Θεραπευτική σχέση: πώς ορίζεται και ποια είναι η σημασία της στη θεραπεία;

Ακρόαση άρθρου......

Ήδη από την αρχαιότητα, η θεραπεία του σώματος και της ψυχής συνδέεται με τον κοινωνικά κατασκευασμένο ρόλο του θεραπευτή, καθώς και τη συναισθηματική και συνεργατική σχέση που μοιράζονται με τον θεραπευόμενο.

Η θεραπευτική σχέση στην ψυχανάλυση

Στον χώρο της Ψυχολογίας, πρώτος ο Mesmer  στην ύπνωση και ο Freud στην ψυχανάλυση, αναγνώρισαν τη σημασία της σχέσης μεταξύ θεραπευτή και πάσχοντα.

Ο Freud  εστίασε αρχικά στη μεταβίβαση, ως έναν παράγοντα που δυσχεραίνει τη θεραπεία, ωστόσο γρήγορα προσανατολίστηκε στη θετική μεταβίβαση, ως ευκαιρία για τη δημιουργία θεραπευτικού δεσμού μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου.

Συνεπώς, η σχέση μπορούσε να βοηθήσει τον πάσχοντα να αποκτήσει ενόραση και να ανακαλέσει αναμνήσεις του παρελθόντος, και έτσι να επανέλθει η ισορροπία και η υγεία.

Στο ίδιο σκεπτικό, ο  Zetzel (1956) αναγνώρισε τη θεραπευτική σχέση ως μια μη νευρωτική και μη μεταβιβαστική σχέση μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου, η οποία επιτρέπει στον τελευταίο να ακολουθεί τον θεραπευτή κατά τη θεραπευτική διαδικασία. Αργότερα, ο Greenson (1965) σύνδεσε τη θεραπευτική σχέση τόσο με το έργο στα πλαίσια της θεραπείας (“working alliance”) όσο και με τον συναισθηματικό δεσμό (“therapeutic alliance”).

Στη συνέχεια, άλλοι συγγραφείς, όπως οι Horwitz (1974)  και Bowlby (1988), συνέδεσαν τη θεραπευτική σχέση με τις πρώιμες σχέσεις της παιδικής ηλικίας και τον πρώτο δεσμό του παιδιού με τον γονέα, και επίσης διέκριναν τη θεραπευτική ή συνεργατική συμμαχία από τη μεταβίβαση.

Η θεραπευτική σχέση στην προσωποκεντρική προσέγγιση

Ο  Rogers (1965) ήταν αυτός που πρότεινε τη δημιουργία συνθηκών στη θεραπευτική σχέση, όπως η γνησιότητα, η ενσυναίσθηση, η απεριόριστη θετική αναγνώριση και η παρουσία του θεραπευτή, που βοηθούν τον πάσχοντα να βρει τους τρόπους για να θεραπεύσει και να εξελίξει ο ίδιος τον εαυτό του. Με αυτόν τον τρόπο, η θεραπευτική σχέση συνδέεται με την αλλαγή, τη θεραπεία και την εξέλιξη.

Ο  Luborsky (1976) διακρίνει στη θεραπευτική σχέση δύο τύπους, εκ των οποίων ο πρώτος παρατηρείται στα πρώτα στάδια της θεραπείας και αφορά στη στις προσδοκίες του πελάτη για τη θεραπεία και τις υποχρεώσεις που ο θεραπευτής αντιλαμβάνεται πως έχει προς τον πελάτη, και ο δεύτερος αφορά κυρίως σε μεταγενέστερα στάδια, και αφορά στη συνεργατική σχέση μεταξύ θεραπευτή και πελάτη, με κοινό στόχο την αντιμετώπιση των προβλημάτων και δυσκολιών του τελευταίου.

Τρια συστατικά της θεραπευτικής σχέσης

Ο Bordin (1979) προτείνει έναν ορισμό για τη θεραπευτική σχέση ανεξάρτητο των θεωρητικών προσεγγίσεων, που αποτελείται από τρία συστατικά, δηλαδή τη δημιουργία, την ανάπτυξη και τη διατήρηση της θεραπευτικής σχέσης.

Τα τρία στοιχεία δεν θεωρούνται ως γραμμικά, καθώς κατά τη διάρκεια της θεραπείας ενδεχομένως προκύψουν δυσκολίες και ρήξεις στη θεραπευτική σχέση, οπότε θα χρειαστεί να γίνει επιστροφή στα προηγούμενα στοιχεία.

Στο σημείο αυτό αξίζει να τονιστεί ότι διάφοροι όροι χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν την έννοια, μεταξύ των οποίων είναι η θεραπευτική σχέση, συμμαχία, δεσμός, συνεργασία κ.ά. Επιπλέον, να διευκρινιστεί ότι η θεραπευτική σχέση έχει μελετηθεί στην ατομική ψυχοθεραπεία, είτε αφορά σε ανήλικες είτε σε παιδιά και εφήβους, τη θεραπεία ζεύγους και την ομαδική ψυχοθεραπεία, όπου γίνεται διάκριση μεταξύ θεραπευτικής συμμαχίας και συνοχής στην ομάδα.

Συνθετικά, ως θεραπευτική σχέση ορίζεται η σχέση που δημιουργείται στα πλαίσια της θεραπευτικής διαδικασίας μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου.

Τα χαρακτηριστικά της θεραπευτικής σχέσης

Η εν λόγω σχέση διακρίνεται από ορισμένα χαρακτηριστικά, από στάδια και εξυπηρετεί συγκεκριμένους σκοπούς. Πιο αναλυτικά, η θεραπευτική σχέση χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένα στοιχεία στη στάση του θεραπευτή, τη στάση που κρατά ο θεραπευόμενος μέσα στη θεραπεία, και τη μεταξύ τους επικοινωνία και αλληλεπίδραση.

Επιπλέον, η θεραπευτική σχέση παίρνει διαφορετικές μορφές στη δημιουργία, την ανάπτυξη και διατήρηση αυτής, επιστρέφοντας παραπάνω από μία φορές στο καθένα από αυτά τα στάδια, στην προσπάθεια αντιμετώπισης των εκάστοτε  δυσκολιών και ρήξεων στη θεραπεία.

Τέλος, η θεραπευτική διαδικασία στοχεύει στη δημιουργία ενός κλίματος μέσα στο οποίο ο πελάτης θα μπορεί να νιώσει ασφάλεια, ελπίδα, δέσμευση, εμπιστοσύνη, δικαίωση, ώστε να μπορούν να επιτευχθούν οι κοινοί στόχοι του θεραπευτή και θεραπευόμενου, με τελικό στόχο τη βελτίωση της ψυχικής κατάστασης του πελάτη.

Η σημασία της θεραπευτικής σχέσης στη θεραπευτική διαδικασία και το αποτέλεσμα

Η σημασία της θεραπευτικής σχέσης στη θεραπευτική διαδικασία και το αποτέλεσμα (“outcome”) συνδέεται με την έρευνα αναφορικά στην αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας. Ο Migone (1996) διακρίνει τρεις εν μέρει επικαλυπτόμενες φάσεις στη ιστορία της έρευνας.

Η πρώτη φάση (μεταξύ της δεκαετίας του 1950 και της δεκαετίας του 1970) εστιάζει στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας και έρευνες που εστίασαν στη μετα-ανάλυση.

Η δεύτερη φάση (μεταξύ της δεκαετίας του 1960 και της δεκαετίας του 1980) εστιάζει στη σχέση μεταξύ θεραπευτικής διαδικασίας και αποτελέσματος. Στην τρίτη φάση (από τη δεκαετία του 1970 και έπειτα) το ενδιαφέρον μετατοπίστηκε στην κατανόηση των μικρο-διαδικασιών (“micro-processes”) που εμπλέκονται στη θεραπεία.

Καθώς η αρχική έρευνα αναδείκνυε την αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας ανεξαρτήτως θεραπευτικής προσέγγισης και τεχνικών, το ενδιαφέρον μετατοπίστηκε στους κοινούς μη ειδικούς παράγοντες, οι οποίοι συντελούν στο αποτέλεσμα της θεραπείας. Στην έρευνα του Norcross (2002) σχετικά με τους παράγοντες που συντελούν στην πρόβλεψη του θεραπευτικού αποτελέσματος, βρέθηκε ότι 15% οφείλεται στα χαρακτηριστικά του θεραπευόμενου (πρόθεση για θεραπεία, κίνητρο, προσδοκίες, ετοιμότητα), 15% στις θεραπευτικές τεχνικές, 30% στη θεραπευτική σχέση και 40% σε παράγοντες εκτός θεραπείας.

Γίνεται κατανοητό ότι η θεραπευτική σχέση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στο θεραπευτικό αποτέλεσμα, και σίγουρα σημαντικότερο από την εκάστοτε προσέγγιση και τεχνικές που χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική διαδικασία.

Η σημασία της θεραπευτικής σχέσης στο θεραπευτικό αποτέλεσμα

Πώς λοιπόν συντελεί η θεραπευτική σχέση στη θεραπευτική διαδικασία και το αποτέλεσμα;

Σύμφωνα με τον Bordin (1979), στις τρεις φάσεις της θεραπευτικής σχέσης (δημιουργία, ανάπτυξη, διατήρηση), η σχέση χαρακτηρίζεται από διαφορετικές διαδικασίες και περιεχόμενο, διαδραματίζοντας διαφορετικούς ρόλους και εξυπηρετώντας ποικιλοτρόπως τη θεραπευτική διαδικασία και το αποτέλεσμα.

Πιο αναλυτικά, κατά τη φάση της δημιουργίας της θεραπευτικής σχέσης, η οποία συμβαίνει αρχικά στις πρώτες συνεδρίες, είναι πολύ σημαντικός στόχος η παραμονή του πελάτη στη θεραπεία, κάτι το οποίο επιτυγχάνεται συχνότερα, όταν ο πελάτης έχει θετικές προσδοκίες για την εξέλιξη της θεραπείας και ελπίδα.

Ένα δεύτερο σημαντικό στοιχείο είναι η ενεργητική συμμετοχή του πελάτη, η οποία αφορά τόσο στη συναισθηματική εμπλοκή του όσο και την εμπλοκή στις εργασίες (“tasks”) που θα ακολουθήσουν.

Επίσης, σημαντικό στοιχείο είναι η δυνατότητα επιρροής του θεραπευτή στον πελάτη. Όλα τα παραπάνω διευκολύνονται με τη δημιουργία μιας καλής και ισχυρής θεραπευτικής σχέσης. Κάτι τελευταίο σε αυτό το στάδιο που αξίζει να αναφερθεί, είναι η ευκαιρία για συζήτηση πιθανών ενδεχομένων, δυσκολιών και ρήξεων στη θεραπευτική σχέση, όπως θα εξελίσσεται η θεραπευτική διαδικασία.

Επομένως, η θεραπευτική σχέση βοηθά στην παραμονή του πελάτη στη θεραπεία, στην ενεργό συμμετοχή του, στην επιρροή του θεραπευτή στον πελάτη και την πρόβλεψη πιθανών ρήξεων και τη συζήτηση εναλλακτικών αντιμετώπισης αυτών.

Φάση ανάπτυξης θεραπευτικής σχέσης

Κατά τη φάση της ανάπτυξης της θεραπευτική σχέσης, είναι πολύ σημαντική η έκφραση των συναισθημάτων του πελάτη, η εμπιστοσύνη στη θεραπευτική διαδικασία και η δέσμευσή του στη θεραπεία. Οι παραπάνω στόχοι μπορούν ευκολότερα να επιτευχθούν στα πλαίσια μιας ισχυρής θεραπευτικής σχέσης, η οποία χαρακτηρίζεται από ενσυναίσθηση, αντανάκλαση, επικύρωση, αποδοχή, αμοιβαία επιβεβαίωση κλπ. Όλα τα παραπάνω στοιχεία συντελούν στη θεραπευτική διαδικασία (πχ. στόχοι, έργα κλπ.) και στα γρήγορα και καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα.

Φάση διατήρησης θεραπευτικής σχέσης

Κατά τη φάση της διατήρησης της θεραπευτικής σχέσης, είναι σημαντικό ο πελάτης να συνεχίσει να νιώθει ικανοποιημένος από τη θεραπεία. Η μη ευχαρίστηση των πελατών είναι, σύμφωνα με έρευνες, ο πιο συχνός λόγος παραπόνων και πρόωρης διακοπής της θεραπείας. Σε αυτό το σημείο, η θεραπευτική σχέση βοηθά τόσο τον πελάτη όσο και τον θεραπευτή να συνδέονται συναισθηματικά και συνεργατικά, με αποτέλεσμα να διαφαίνονται οι πρώτες ουσιαστικές αλλαγές στον τρόπο με τον οποίο ο πελάτης αντιλαμβάνεται τον εαυτό του και τους άλλους.

Επιπλέον, στο σημείο αυτό παρουσιάζονται οι ρήξεις και οι δυσκολίες στη θεραπευτική συμμαχία. Οι ρήξεις μπορεί να προέρχονται είτε από χαρακτηριστικά του θεραπευτή (πχ. απογοήτευση, ανία κλπ.), είτε από χαρακτηριστικά του θεραπευόμενου (πχ. φόβος, θυμός, μίσος κλπ., τα οποία συνδέονται με την αντίσταση, “resistance”) είτε με προκλήσεις στη σχέση (πχ. παρεξήγηση ή ασυμφωνία ως προς τους κοινούς στόχους, τα έργα κλπ.).

Αυτές τις περιπτώσεις, οι οποίες δεν πρέπει να θεωρούνται ως κατακριτέες αλλά ως αναμενόμενες στη θεραπευτική διαδικασία, χρειάζεται να αντιμετωπιστούν παραγωγικά, με στόχο την επίλυση και την ενδυνάμωση της σχέσης (“repair”).

Η επίδραση της θεραπευτικής σχέσης στις θεραπευτικές προσεγγίσεις

Στο σημείο αυτό είναι χρήσιμο να σημειωθεί ότι παρά την αδιαμφισβήτητη αξία της θεραπευτικής σχέσης στη διαδικασία και το αποτέλεσμα, οι διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις διατηρούν διαφορετική στάση ως προς τον αντιλαμβανόμενο βαθμό επίδρασης αυτής στη θεραπεία.

Για παράδειγμα, οι γνωστικές συμπεριφορικές θεραπείες υποστηρίζουν ότι η θεραπευτική σχέση είναι συνθήκη αναγκαία αλλά όχι επαρκής για την αλλαγή και τη θεραπεία, οι ψυχοδυναμικές προσεγγίσεις διατείνονται ότι η σχέση που βασίζεται στη θετική μεταβίβαση με στόχο την κάθαρση και τη ενόραση αρκεί για τη θεραπεία, και οι ανθρωπιστικές προσεγγίσεις θεωρούν ότι η ανάπτυξη και διατήρηση μιας θερμής και ισχυρής θεραπευτικής σχέσης αρκεί για να συντελεστεί η αλλαγή και η εξέλιξη.

Συνοπτικά, η δημιουργία, ανάπτυξη και διατήρηση μιας καλής και ισχυρής θεραπευτικής σχέσης, επιδρά με πολλαπλούς τρόπους τόσο στη θεραπευτική διαδικασία όσο και μακροπρόθεσμα στο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Όσον αφορά στη θεραπευτική διαδικασία, η θεραπευτική συμμαχία συντελεί στην ικανοποίηση και παραμονή του πελάτη στη θεραπεία, στην ενεργό συμμετοχή του συναισθηματικά και συνεργατικά, στη διευκόλυνση της θετικής επιρροής του θεραπευτή προς τον θεραπευόμενο, στα συναισθήματα, τις σκέψεις και τη συμπεριφορά του θεραπευόμενου στα πλαίσια της θεραπείας (πχ. προσδοκίες, κίνητρο, ελπίδα, σκέψεις για θεραπευτή, σκέψεις για θεραπεία, αλληλεπίδραση με τον θεραπευτή κλπ.), στην κατανόηση και αποδοχή της εμπειρίας του πελάτη που συντελεί στη διευκόλυνση της έκφρασής του, στην εμπιστοσύνη στη θεραπευτική διαδικασία, στους κοινούς στόχους και την αποτελεσματικότερη συνεργασία μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου, στην πρόληψη και αντιμετώπιση των ρήξεων στη θεραπεία και τελικά στα γρηγορότερα και καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα.

Βιβλιογραφία 

 Ardito, R. B. & Rabellino, D. (2011). Therapeutic alliance and outcome of psychotherapy: historical excursus, measurements, and prospects for research. Frontiers in Psychology. doi: 10.3389/fpsyg.2011.00270
Cervone, D. & Pervin, L. A. (2013). Θεωρίες Προσωπικότητας: Έρευνα και Εφαρμογές. (Αλεξανδροπούλου, Α. & Κομπορόζος, Β., μετ.). (Μπρούζος, Α., επιμ.). Αθήνα: Gutenberg.
Corey, G. (2005). Θεωρία και πρακτική της συμβουλευτικής και της ψυχοθεραπείας. (Μπαρπάτση, Μ., μετ.). (Κοτρώτσου, Ε., επιμ.). Αθήνα: Ελλήν.
Cory, F. N. (2013). Βασικά στοιχεία επάρκειας στη Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία. (Καράμπα, Θ., μετ.). (Ρούσση, Π. & Κοσμίδου, Μ., επιμ.). Αθήνα: Gutenberg.
Gilbert, P. & Leahy, R. L. (2007). The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioral Psychotherapies. London: Rutledge.