Η θεραπευτική σχέση στη γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία

Ακρόαση άρθρου......

Μια αποτελεσματική σχέση θεραπευτή-πελάτη είναι σημαντική για τη θεραπεία, γεγονός που τεκμηριώνεται ερμηνευτικά με συσχετίσεις της ποιότητας της σχέσης με το θεραπευτικό αποτέλεσμα (Orlinsky et al., 1994). Ωστόσο, στη ΓΝΘ η θεραπευτική σχέση θεωρείται απαραίτητο αλλά όχι επαρκές στοιχείο για ένα καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Σύμφωνα με έρευνες που δημοσιεύτηκαν, η αποτελεσματικότητα της ΓΝΘ δεν φάνηκε να εξαρτάται από την ύπαρξη μιας καλής θεραπευτικής σχεσης (Roth & Fonagy, 2005).

Οι έρευνες για τη συμμετοχή του πελάτη στη θεραπεία

Έρευνες έχουν αποδείξει επίσης ότι αυτό που μπορεί να προβλέψει καλύτερα το αποτέλεσμα ίσως να είναι η φύση της συμμετοχής του πελάτη στη θεραπεία. Για παράδειγμα, ένας πελάτης είναι πιο πιθανό να πάει καλύτερα αν εμπλέκεται στη θεραπευτική διαδικασία, παρέχει προτάσεις σχετικά με τη θεραπεία, αλληλεπιδρά θερμά με το θεραπευτή και τον εμπιστεύεται. Τέλος, ένας πελάτης που πάντα ολοκληρώνει την εργασία για το σπίτι πάντα θα τα πάει καλύτερα από κάποιον που δεν το κάνει (Burns & Nolen-Hoeksema, 1991).

Επιπρόσθετα, αν και μέχρι τώρα θωρούνταν ότι τα χαρακτηριστικά του θεραπευτή συνδέονται με τα αποτελέσματα, στην πραγματικότητα οι αντιλήψεις του πελάτη γι αυτά τα χαρακτηριστικά είναι που προβλέπουν το αποτέλεσμα και όχι οι ίδες οι συμπεριφορές (Wright & Davis, 1994). Για παράδειγμα, αν οι δεξιότητες ενσυναίσθησης ενός θεραπευτή αξιολογηθούν από τον πελάτη του κι από έναν ανεξάρτητο παρατηρητή, η αντίληψη της πελάτισσας σχετικά με την ενσυναίσθηση πρεσφέρει μια πιο έγκυρη πρόβλεψη για το αποτέλεσμα. Όλα αυτά σημαίνουν ότι ο πελάτης συμβάλλει ενεργά στη θεραπευτική διαδικασία.

Αυτόματες αρνητικές σκέψεις και πεποιθήσεις

Η θεραπευτική σχέση μπορεί να ιδωθεί ως ένα εργαστήριο επεξεργασίας προβλημάτων, όπου παρέχεται μια ευκαιρία για απόκτηση νέων δεξιοτήτων που μπορεί στη συνέχεια να μεταφερθούν σε καταστάσεις της καθημερινής ζωής. Ένα παράδειγμα θα ήταν η εκμάθηση της διαδικασίας αξιολογησης μιας αυτόματης αρνητικής σκέψης σε μια θεραπευτική συνεδρία, με καθοδήγηση από το θεραπευτή, πριν από την εφαρμογή των ίδων τεχνικών στην πραγματική ζωή. Ο πελάτης μπορεί επίσης να χρησιμοποιεί τις συνεδρίες για να ανασκοπεί και να τροποποιεί μη βοηθητικές πεποιθήσεις, καθώς γίνονται αντικείμενο διαχείρισης μαζί με το θεραπευτή στο κλινικό πλαίσιο. Οι Safran και Muran  (1995) προτείνουν  ότι ο θεραπευτής μπορεί να δρα με τρόπους που να παρέχουν νέες εποικοδομητικές διαπροσωπικές εμπειρίες για τον πελάτη, με τον πελάτη και τον θεραπευτή να αποστασιοποιούνται ταυτόχρονα από την αλληλεπίδραση και να εξετάζουν τι συμβαίνει μεταξύ τους με σημερινά δεδομένα. 

Σύμφωνα με το γνωσιακό συμπεριφοριστικό μοντέλο, το πώς ο πελάτης ανταποκρίνεται στη θεραπεύτρια μπορεί να επηρεάζεται από πεποιθήσεις που έχουν δημιουργηθεί νωρίς στη ζωή (πιθανώς τροποποιημένες από επακόλουθες εμπειρίες). Επίσης υποστηρίζεται ότι τα χαρακτηριστικά και η συμπεριφορά της ίδιας της θεραπεύτριας επηρεάζουν τις αντιδράσεις του πελατη προς εκείνη. Η θεραπευτική σχέση δεν ερμηνεύεται με όρους μεταβίβασης, με την ψυχαναλυτική έννοια, που είναι μια αναπαραστάση μιας άλλης σχέσης από τη ζωή πριν, αλλά αντίθετα θεωρείται μια σχέση με τη δική της δυναμική, η οποία μπορεί να παράσχει στον πελάτη νέες αποδείξεις σχετικά με ένα εύρος πιθανοτήτων για τις σχέσεις - για παράδειγμα, <<Οι άνθρωποι μπορεί να μείνουν μαζί σου ακόμα και αν εμφανιστούν δυσκολίες στη σχέση>>. Ο βαθμός στον οποίο οποιαδήποτε διορθωτική διαπροσωπική εμπειρία στη θεραπεία γενικευτεί σε άλλες σχέσεις χρειάζεται να μελετηθεί εμπειρικά. 

Η θεραπευτική συμμαχία

Η θέση του Bordin (1979) ότι οι θεραπευτικές σχέσεις είναι μια συμμαχία εργασίας (working alliance) είναι χρήσιμη. Σύμφωνα με αυτόν, για μια συμμαχία εργασίας είναι απαραίτητοι τρεις παράγοντες:

• Συμφωνία στο έργο - τι χρειάζεται να γίνει στη θεραπεία, ποιά θα είναι η διαδικασία της αλλαγής, ποιες δραστηριότητες και τεχνικές θα χρησιμοποιηθούν.
• Συμφωνία στους θεραπευτικούς στόχους - σε τι αποσκοπεί η θεραπεία, τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα, με τον πελάτη και το θεραπευτή να συνεισφέρουν ο καθένας με προσωπική δέσμευση απένταντι στους στόχους.
• Μια εποικοδομητική σχέση θεραπευτή-πελάτη , η οποία έχει τα τυπικά χαρακτηριστικά της αμοιβαίας αποδοχής, του σεβασμού, της εμπιστοσύνης και της δέσμευσης.

Είναι φανερό ότι μια καλή συμμαχία εργασίας είναι απαραίτητη για ένα καλό αποτέλσμα. Αποτελεί τον πιο βασικό παράγοντα, καθώς δεν μπορείτε να συνεχίσετε μια αποτελεσματική θεραπεία με έναν πελάτη που εγκαταλείπει (drop out), επειδή θεωρεί ότι είστε ψυχροί και δεν έχετε ενσυναίσθηση. Η συμμαχία πρέπει να εγακατασταθεί μέσα στεις τρεις ή τέσσερις συνεδρίες (Horvarth,1995), χωρίς αυτό να σημαίνει ότι η ποιότητα της σχέσης παραμένει αμετάβλητη. Μεταβάλλεται καθώς η θεραπεία εξελίσσεται, και ίσως είναι απαραίτητο να τη φροντίζετε, όταν προκύπτει κάποιο πρόβλημα, προκειμένου να πετύχει. Επομένως, η ποιότητα της θεραπευτικής σχέσης σας πρέπει να συνεχίζει να αποτελεί μια εστία ενδιαφέροντος καθ' όλη την πορεία της θεραπείας.

Αν και δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσο η αποτελεσματική ΓΝΘ χαρακτηρίζεται από ένα συγκεκριμένο είδος συμμαχίας, φαίνεται από έναν αριθμό ερευνών (π.χ. Raue & Goldfried, 1994) ότι, όποιο και αν είναι το θεραπευτικό στιλ, οι πελάτες θεωρούν σημαντικά ορισμένα κοινά ποιοτικά χαρακτηριστικά της συμμαχίας εργασίας. Αυτά περιλαμβάνουν:

• βοήθεια για κατανόηση των προβλημάτων τους
• ενθάρρυνση αντιμετώπισης οποιασδήποτε κατάστασης που δημιουργέι ανησυχία 
• δυνατότητα να μιλάνε σε ένα άτομο που τους κατανοεί
• άνεση με το θεραπευτή

Μερικά από αυτά τα χαρακτηριστικά αποτελούν και τον γενικό χάρτη των κεντρικών χαρακτηριστικών της ΓΝΘ - για παράδειγμα, η παρουσίαση μιας διαμόρφωσης των προβλημάτων του πελάτη ώστε αυτός να κάνει σχόλια πάνω σε αυτή και η σχεδίαση συμπεριφορικών πειραμάτων για την εξέταση των μη βοηθητικών αντιλήψεων.

Ο ρόλος του θεραπευτή στη γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία

Μία από τις βασικές αρχές της ΓΝΘ είναι ότι, ως θεραπευτές, δουλεύετε με τρόπο ενσυναισθητικό και συνεργατικό για να δεσμεύσετε τον πελάτη στη θεραπεία (Beck,1967). Η γενικότερη προσέγγιση είναι ότι λειτουργείτε ως καθοδηγητής και μέντορας παρά ως χειραγωγός. <<Περπατάτε>> δίπλα στον πελάτη σας, καθώς ανακαλύπτει νέες δυνατότητες για τα συναιθήματα και τη συμπεριφορά του, και ο ρόλος σας είναι να προσφέρετε νέες ευκαιρίες προς διερεύνηση, θέτοντας ερωτήσεις ή δίνοντας πληροφορίες που θα τον οδηγήσουν σε περιοχές που δεν είχαν διερευνηθεί προηγουμένως. Προκειμένου να το κάνετε αυτό, χρειάζεται να κατανοείτε τις τωρινές του θέσεις, και επομένως να υιοθετήσετε μια <<ανοιχτόμυαλη>> περιέργεια και σεβασμό για τις πεποιθήσεις, τα συναισθήματα και τις συμπεριφορές του πελάτη σας, και όχι να υποθέτετε ότι γνωρίζετε πώς αισθάνεται ή σκέφτεται.

Καθώς αυτό απαιτεί αρκετές άμεσες ερωτήσεις από την πλευρά σας, ο τρόπος με τον οποίο θέτετε τις ερωτήσεις είναι κρίσιμος: δεν πρέπει αν είναι κατηγορηματικός (Δεν μπορεί στ' αλήθεια να το σκέφτεσαι αυτό!) ούτε δογματικός ή δημηγορικός(Νομίζεις ότι είναι πιθανό οι περισσότεροι άνθρωποι να ανταποκρίνονται με αυτόν τον τρόπο και απλώς εσύ να μη το βλέπεις;).

Πρέπει να αντανακλάτε ένα αυθεντικό ενδιαφέρον για τις τωρινές απόψεις και τα συναισθήματα του πελάτη. Αυτό σημαίνει ότι χρειάζεται να κρατηθεί μία λεπτή ισσοροπία. Ενώ, για παράδειγμα προσπαθείτε να έχετε μια λεπτομερειακή αίσθηση του πώς είναι να είστε ο πελάτης σας στην τωρινή κατάσταση, χρειάζεται επίσης να διατηρείτε ένα μέτρο σκεπτικισμού σχετικά με το τι λέει, από τη στιγμή που είναι πιθανό να κάνει γνωσιακά λάθη που θα διαστρεβλώσουν σημαντικά την εικόνα που παρουσιάζει.

Ο θεραπευτής ως εμπειρικός επιστήμονας

Ένας άλλος σημαντικός ρόλος για το θεραπευτή είναι αυτός του εμπειρικού επιστήμονα. Ο πελάτης καθοδηγείται ώστε να υιοθετήσει αυτό το μοντέλο σε σχέση και με τα τωρινά και με τα μελλοντικά του προβλήματα. Είναι σημαντικό, καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας και όποτε θεωρεί απαραίτητο, να υιοθετήσετε μια ανοιχτόμυαλη προσέγγιση σε προβλήματα και εμπειρίες, στα οποία τίθενται και εξετάζονται υποθέσεις και εξάγονται νέα συμπεράσματα. Η σημασία της αναζήτησης δεδομένων που αντικρούουν την αρχική σας υπόθεση είναι ιδιαίτερα ουσιαστική - και αυτό είναι βασικό θέμα για την αρχική διαμόρφωση περίπτωσης του θεραπευτή. Αποδείξεις οι οποίες είναι ασυνεπείς με δικες σας ιδέες αποτελούν τον καλύτερο δρόμο για νέες προοπτικές και επεξεργασία ενναλακτικών υποθέσεων!

Η συνεργατική φύση της θεραπευτικής σχέσης σημαίνει ότι σχετίζεστε ισότιμα με τον πελάτη σας όπως ένας ενήλικας προς έναν ενήλικα, όσο αυτό είναι δυνατόν. Επομένως, είστε ανοιχτός στις απόψεις σας που αναφέρονται στα προβλήματά του και μοιράζεστε τη διαμόρφωσή σας με έναν τρόπο που επιτρέπει στον πελάτη να δώσει ανατροφοδότηση για τη σχετικότητα και την ακρίβειά της. Και είστε ελεύθεροι να πείτε: Δε γνωρίζω ή Μπορώ να το ξανασκεφτώ αυτό για ένα λεπτό; χωρίς να είναι αγάγκη να παρουσιάζεστε ότι τα γνωρίζετε όλα.

Είναι αποδεκτό για εσάς και τον πελάτη σας να επιλύετε τα προβλήματα μαζί. Περιστασιακές εξαιρέσεις μπορεί να υπάρξουν σε αυτή την ανοιχτόμυαλη στάση μόνο όταν πρόκειται καθαρά για το συμφέρον του πελάτη - για παράδειγμα, μπορεί να επιλέξετε να μην αποκαλύψετε αρκετά πρώιμα τις απόψεις σας σχετικά με το πιθανό τελικό βάρος ενός πελάτη με διαταραχές διατροφής, στην περίπτωση που αυτό θα μείωνε το κίνητρο του πελάτη.

Μέσα στο πολύπλοκο δίκτυο των αλληλεπιδράσεων μεταξύ του θεραπευτή, του πελάτη και των τεχνικών, είναι αναμφισβήτητο ότι ένας καλός γνωσιακός θεραπευτής χρειάζεται επίσης να διαθέτει τα χαρακτηριστικά που έχουν αναγνωριστεί από τον Rogers ως απαραίτητα για όλες τις θεραπείες, δηλαδή τη ζεστασιά, την ενσυναίσθηση την αυθεντικότητα και την ανευ όρων αποδοχή του πελάτη (Beck et al., 1979). Οι θεραπευτές που λειτουργούν με αυτόν τον τρόπο έχει φανεί σε πολλές έρευνες ότι επιτυγχάνουν καλύτερα αποτελέσματα (Lambert &Bergin,1994. Orlinsky et al., 1994).

Τι ζητούν οι πελάτες από τους ψυχοθεραπευτές τους

Σε μία έρευνα οι Wright και Davis (1994) βρήκαν ότι οι πελάτες ήθελαν από τους θεραπευτές τους:

• να τους παρέχουν ένα φυσικό, ασφαλές, εμπιστευτικό πλαίσιο, άνετο και ελεύθερο από περιστάσεις
• να τους σέβονται 
• να αντιμετωπίζουν τις ανησυχίες τους με σοβαρότητα
• να βάζουν σε προτεραιότητα τα ενδιαφέροντα του πελάτη , πάνω από τα δικά τους
• να είναι καλά εκπαιδευμένοι
• να μοιράζονται πρακτικές πληροφορίες σχετικά με το πώς μπορούν να βελτιώσουν τη ζωή τους
• να τους επιτρέπουν να κάνουν τις προσωπικές τους επιλογές, χρησιμοποιώντας πληροφορίες και προτάσεις του θεραπευτή
• να είναι ευέλικτοι στην αξιολόγηση του πελάτη - να μην υποθέτουν ότι ο πελάτης ταιριάζει σε μια θεωρία ή κατανοείται πλήρως με βάση προκαθορισμένα γενικά σχήματα
• να ελέγχουν την πορεία του πελάτη, εφόσον ακολουθούνται οι προτάσεις του θεραπευτή
• να δίνυον καλό ρυθμο στη θεραπεία, να μη βιάζονται ή ναμην αλλάζουν συνεχώς τα ραντεβού.

Αν και κανένα από αυτά τα ποιοτικά στοιχεία δεν αποτελεί αποκλειστικά χαρακτηριστικό για τη ΓΝΘ, ωστόσο όλα δίνουν μια χρήσιμη λίστα γενικών κανόνων που μπορείτε να τους ακολουθήσετε. Πολλοί από αυτούς τους κανόνες είναι συνεπείς με τη γενική προσέγγιση της ΓΝΘ, και πολλοί εντάσσονται σε ένα γενικό στιλ θεραπείας όπου κυριαρχούν ο σεβασμός και η ενσυναίσθηση.

Τρόποι οικοδόμησης μιας θετικής και συνεργατικής σχέσης πελάτη-θεραπευτή

Οι γενικές αρχές της γνωσιακής συμπεριφοριστικής προσέγγισης παρέχουν ένα στέρεο θεμέλιο για την οικοδόμηση μιας καλής σχέσης πελάτη-θεραπευτή. Για παράδειγμα:

• προσεκτική ακρόαση για να έχετε μια πραγματική αίσθηση του πώς ακριβώς νιώθει και σκέφτεται ο πελάτης σας
• παροχή χρόνου για τον καθορισμό μιας κοινής ατζέντας
• διασαφήνιση ότι η ανατροφοδότηση είναι ευπρόσδεκτη 
• προσεκτική εγκαθίδρυση των στόχων του πελάτη για τη θεραπεία 

Οι πελάτες διαφέρουν στο τι φέρνουν στη θεραπεία. Αν έχετε αυτούς τους παράγοντες κατά νου, μπορεί να διευκολύνετε τη δημιουργία μιας καλής σχέσης. Για παράδειγμα, μερικοί πελάτες ενδέχεται να βρίσκονται σε ένα αρκετά πρώιμο στάδιο <<ετοιμότητας για αλλαγή>> (Prochaska & DiClemente, 1986), και ο θεραπευτής πρέπει να το αντιληφθεί έγκαιρα.

Μια πελάτισσα με διαταραχή διατροφής, μόνο αν διαβεβαιωθεί ότι δε θα πάρει βάρος, μπορεί να είναι πρόθυμη να διευρύνει το διαιτολόγιο της. Ή ένας πελάτης, ο οποίος κάνει κατάχρηση ουσιών μπορεί να μην είναι πρόθυμος να σκεφτεί την αποχή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η συνεργατικότητα μπορεί να επιτευχθεί καλύτερα με αρχική δουλειά επάνω στο κίνητρο (Miller &Rollnick, 1991) παρά με ενεργη ΓΝΘ.

Το άρθρο αποτελεί απόσπασμα από το βιβλίο Εισαγωγή στη γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία, το οποίο μπορείτε να προμηθευτείτε από το εξειδικευμένο βιβλιοπωλείο της Πύλης μας.