Θεραπείες συμπεριφοράς: Συστηματική απευαισθητοποίηση και θεραπεία αποστροφής

Ακρόαση άρθρου......

Η σημαντικότερη επιρροή της σκέψης των Watson και Pavlov στο χώρο της πρακτικής της ψυχικής υγείας υπήρξε, χωρίς αμφιβολία, η διαμόρφωση της θεραπευτικής προσέγγισης που ονομάζεται συστηματική απευαισθητοποίηση, θεμελιωτής της οποίας ήταν ο Joseph Wolpe.

Συστηματική απευαισθητοποίηση

Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι αυτή η θεραπευτική μέθοδος αναπτύχθηκε από έναν ψυχίατρο, και όχι από ψυχολόγο, ο οποίος μάλιστα μέχρι τότε θεράπευε τους ασθενείς του εφαρμόζοντας ένα ψυχαναλυτικό μοντέλο. Μετά από μια σειρά ετών άσκησης της ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας, ο Wolpe, μελετώντας το ερευνητικό έργο του Pavlov και του Hull, εντυπωσιάστηκε.

Έτσι, άρχισε να πιστεύει ότι η νεύρωση δεν είναι τίποτα λιγότερο και τίποτα περισσότερο από μια εξακολουθητική, μη προσαρμόσιμη στις κοινωνικές συνθήκες μαθημένη αντίδραση του υποκειμένου, η οποία σχεδόν πάντοτε συνδέεται με το άγχος.

Υπό αυτή την έννοια, η θεραπεία πρέπει να είναι σε θέση να αναστέλλει το άγχος μέσα από την εξάλειψη εκείνης της εξάρτησης που είχε δομηθεί μεταξύ κάποιων ερεθισμάτων και μιας δεδομένης απόκρισης του υποκειμένου, δηλαδή μέσα από την απεξαρτητοποίηση της συγκεκριμένης ή των συγκεκριμένων αντιδράσεών του.

Με άλλα λόγια, η θεραπεία καλείται να καταστήσει εξαρτημένες εκείνες τις αντιδράσεις - αποκρίσεις οι οποίες είναι ανταγωνιστικές ή ανασταλτικές απέναντι στο άγχος και οι οποίες, τελικά, θα οδηγήσουν στην απεξαρτητοποίηση των προηγούμενων λαθεμένων αντιδράσεων του υποκειμένου.

Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί ότι, σύμφωνα με αυτή την προσέγγιση, η πιο σημαντική αγχολυτική αντίδραση που πρέπει να μάθει ο ασθενής είναι η ικανότητα να χαλαρώνει μυϊκά.

Δηλαδή, μέσα από την όλη διαδικασία της συστηματικής απευαισθητοποίησης, ο ασθενής θα μάθει αρχικά να αντιδρά με τη νέα εξαρτημένη αντίδραση της χαλάρωσης σε ερεθίσματα που προηγουμένως του προκαλούσαν έντονο άγχος.

Στάδια συστηματικής απευαισθητοποίησης

Έτσι, η συστηματική απευαισθητοποίηση ως θεραπευτική πρόταση αποτελείται από έναν αριθμό συγκεκριμένων σταδίων. Στην αρχή, επιχειρείται μια προσεκτική αξιολόγηση των θεραπευτικών αναγκών που έχει ο ασθενής. Γι αυτό το λόγο, ο θεραπευτής παίρνει ένα λεπτομερειακό ιστορικό του κάθε συμπτώματος και της κάθε πτυχής της ζωής του ασθενή στην οποία είχε αντιμετωπίσει αδιακιολόγητες και υπερβολικές δυσκολίες.

Επίσης, απαιτείται ένα γενικό ιστορικό της ζωής του. Αφού προσδιοριστούν τα προβλήματα του ασθενή και εφόσον ο θεραπευτής συμπεράνει ότι αυτά μπορούν να θεραπευθούν με τη συστηματική απευαισθητοποίηση, ο ασθενής εκπαιδεύεται από το θεραπευτή στη χαλάρωση. Μέσα από μια πολύ συγκεκριμένη διαδικασία, ο ασθενής μαθαίνει να χαλαρώνει σταδιακά όλο του το σώμα.

Έτσι, ενώ στην αρχή οι ασθενείς αντιμετωπίζουν μεγάλη δυσκολία στο να επιτύχουν την απαιτούμενη μυϊκή χαλάρωση, μετά από έξι περίπου συναντήσεις καταφέρνουν να χαλαρώσουν όλο τους το σώμα μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Η επόμενη φάση της θεραπείας έχει σχέση με τη δημιουργία ενός καταλόγου μέσα στον οποίο θα γράφονται με ιεραρχική σειρά όλες οι αγχογόνες καταστάσεις που βιώνει ο ασθενής (ιεραρχία αγχογόνων καταστάσεων).

Προκειμένου να κατασκευαστεί αυτός ο κατάλογος, ο θεραπευτής θα πρέπει να αποσπάσει από τον ασθενή συγκεκριμένες πληροφορίες για το ποια ακριβώς ερεθίσματα του προκαλούν άγχος και φόβο, κι έπειτα θα πρέπει να τα ομαδοποιήσει ανάλογα με το θέμα τους (για παράδειγμα, φόβος του ύψους ή φόβος της απόρριψης κ.λπ.).

Φοβικά ερεθίσματα

Στη συνέχεια, από την κάθε ομάδα ερεθισμάτων που ανήκουν σε μια θεματική ενότητα ο θεραπευτής πρέπει να κατατάξει τα ερεθίσματα κατά τέτοιο τρόπο ώστε να πηγαίνει από τα περισσότερο προς τα λιγότερο ενοχλητικά και αγχογόνα. Για παράδειγμα, αν η θεματική ενότητα σχετίζεται με την κλειστοφοβία, διάφορα ερεθίσματα μπορούν να καταταχθούν ως εξής μέσα στη λίστα: ο φόβος εγκλωβισμού του ασθενούς μέσα σε ένα ανσασέρ θα είναι πάνω πάνω στη λίστα.

Ομοίως, αν το θέμα ήταν ο θάνατος, τότε το πιο αγχογόνο ερέθισμα θα ήταν η σκέψη ότι ασθενής είναι μέσα στον τάφο, η οποία και θα έμπαινε πάνω πάνω στη λίστα. Η λέξη «θάνατος» ως ερέθισμα θα βρισκόταν κάπου στη μέση και η ιδέα τού να περάσει έξω από ένα νεκτροταφείο θα έμπαινε στο τέλος της λίστας ως το λιγότερο φοβογόνο ερέθισμα.

Με την κατασκευή αυτής της ιεραρχίας αγχογόνων καταστάσεων, ο ασθενής είναι έτοιμος να αρχίσει τη διαδικασία της απευαισθητοποίσης μόνος του. Αυτό σημαίνει ότι ο θεραπευτής ενθαρρύνει τον ασθενή να επιτύχει ένα πολύ καλό στάδιο χαλάρωσης και, κατόπιν, να φανταστεί το λιγότερο αγχογόνο και ενοχλητικό ερέθισμα μέσα από τον κατάλογο των αγχογόνων καταστάσεων.

Αν ο ασθενής καταφέρει να φανταστεί αυτό το ερέθισμα χωρίς να αισθανθεί άγχος, τότε ενθαρρύνεται να φανταστεί το αμέσως επόμενο ερέθισμα του καταλόγου, παραμένοντας όμως χαλαρωμένος.

Πρέπει να σημειωθεί ότι, στην όλη διαδικασία και μεταξύ των περιόδων όπου ο ασθενής χαλαρώνει και συγχρόνως φαντάζεται τα ερεθίσματα, παρεμβάλλονται και περίοδοι όπου το μόνο που πρέπει να κάνει είναι να χαλαρώνει.

Καθημερινότητα και φοβίες

Αν στη συνέχεια ο ασθενής αισθανθεί άγχος με τη σκέψη ενός ερεθίσματος, τότε του ζητείται να χαλαρώσει και να συνεχίσει να σκέφτεται ένα λιγότερο αγχογόνο ερέθισμα. Η ίδια διαδικασία συνεχίζεται, έως ότου ο ασθενής καταφέρει να παραμένει χαλαρωμένος ενώ φαντάζεται όλα τα ερεθίσματα στην καθημερινή ζωή.

«Πολλές φορές αποδείχθηκε ότι, σε κάθε στάδιο, ένα ερέθισμα το οποίο έπαψε να προκαλεί άγχος όταν ο ασθενής το φανταζόταν σε μια κατάσταση χαλάρωσης, σταματούσε να του προκαλεί άγχος και όταν το συναντούσε απρόσμενα και στην καθημερινή του ζωή».

Επίσης, άλλοι ερευνητές που ασχολήθηκαν με τη συστηματική απευαισθητοποίηση έδειξαν πόσο σημαντικό είναι για τον ασθενή να εκτίθεται και σε πραγματικές καταστάσεις προκειμένου να θεραπευθεί.

Αποτελεσματικότητα συστηματικής απευαισθητοποίησης

Έτσι, μόλις ξεπερνά το άγχος του απέναντι σε συγκεκριμένα ερεθίσματα μέσα στα πλαίσια των θεραπευτικών συνεδριών, κρίνεται αναγκαίο να εκτίθεται -in vivo- και στα ανάλογα, πραγματικά αυτή τη φορά, ερεθίσματα. Αξίζει να σημειωθεί ότι ένας σημαντικός αριθμός τόσο κλινικών όσο και πειραματικών ερευνών έδειξαν ότι η συστηματική απευαισθητοποίηση μπορεί να είναι μια αρκετά έως πολύ χρήσιμη θεραπεία.

Η αποτελεσματικότητα των προσπαθειών τους οδήγησαν τον Wolpe και τους συνεργάτες του να αμφισβητήσουν έντονα την ψυχαναλυτική άποψη, σύμφωνα με την οποία, όσο οι ασυνείδητες συγκρούσεις παραμένουν άλυτες, ο ασθενής κάθε φορά θα παρουσιάζει ένα νέο σύμπτωμα στη θέση ενός συμπτώματος που εξαφανίστηκε (υποκατάσταση συμπτώματος).

Επίσης, η συμπεριφοριστική προσέγγιση της ψυχοπαθολογίας δεν αποδέχθηκε ποτέ την άποψη ότι ένα σύμπτωμα μπορεί να οφείλεται σε μια μη επιλυμένη ασυνείδητη σύγκρουση.

Αντίθετα, οι συμπεριφοριστές πάντοτε υποστήριζαν - και προσπάθησαν να το δείξουν και με τη συστηματική απευαισθητοποίηση - ότι δεν υπάρχουν συγκρούσεις, αλλά μόνο απροσάρμοστες προς το περιβάλλον εκμαθημένες συμπεριφορές. Και από τη στιγμή που μια τέτοια συμπεριφορά εξαλείφεται, δεν υπάρχει λόγος να πιστεύομε ότι μπορεί να επανεμφανιστεί με την ίδια ή άλλη μορφή.

Θεραπεία αποστροφής

Το όλο σκεπτικό της θεραπείας αποστροφής στηρίζεται στην κυρίαρχη υπόθεση ότι κάθε μορφή συμπεριφοράς η οποία ακολουθείται από κάποια δυσάρεστα γεγονότα έχει όλο και λιγότερες πιθανότητες να επαναληφθεί στο μέλλον. Με βάση αυτή την αρχή, η θεραπεία αποστροφής συνίσταται στην επαναληπτική και συνεχή συσχέτιση μιας ανεπιθύμητης συμπεριφοράς με ένα δυσάρεστο ερέθισμα.

Για παράδειγμα, αν θέλουμε να μειώσουμε τη σεξουαλική διέγερση που προκαλεί ένα φετιχιστικό αντικείμενο σε έναν ασθενή, θα χρησιμοποιήσουμε ένα επώδυνο ερέθισμα το οποίο θα παρουσιάζεται κάθε φορά που ο ασθενής διεγείρεται.

Σε αυτό το σημείο πρέπει να γίνει ο διαχωρισμός μεταξύ της τιμωρίας και της θεραπείας αποστροφής: στη μεν τιμωρία τα επώδυνα ερεθίσματα παρουσιάζονται ως συνέπειες μετά την ανεπιθύμητη συμπεριφορά, ενώ στη θεραπεία αποστροφής συμπίπτουν με την εκδήλωση της συμπεριφοράς.

Στόχος της θεραπείας αποστροφής

Είναι εμφανές, επομένως, ότι κύριος στόχος της θεραπείας αποστροφής είναι η απεξαρτητοποίηση της ανεπιθύμητης αντίδρασης (εν προκειμένω της διέγερσης) από ένα ερέθισμα (π.χ. το αντικείμενο του φετιχισμού). Ωστόσο, λόγω του ότι αυτή η θεραπεία είναι δυσάρεστη και επίπονη για τον ασθενή, δεν χρησιμοποιείται πολύ συχνά.

Εφαρμόζεται κυρίως στην αποτοξίνωση αλκοολικών, στη θεραπεία σεξουαλικών διαστροφών και ιδεοψυχαναγκαστικών νευρώσεων, καθώς και στην απεξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες.

Όπως ήδη ανφέρθηκε, η θεραπεία αποστροφής έχει στόχο την επίτευξη ενός αρκετά ικανοποιητικού συσχετισμού μεταξύ κάποιων ερεθισμάτων που προκαλούν μια ανεπιθύμητη συμπεριφορά και κάποιων  επώδυνων ερεθισμάτων που σκοπό έχουν να εξαλείψουν αυτή τη συμπεριφορά. Είναι προφανές ότι αυτό το μοντέλο θεραπείας στηρίζεται στην πρακτική εφαρμογή των συμπερασμάτων και του πειραματικού πλαισίου που έθεσε ο Pavlov με τη θεωρία της κλασσικής εξαρτημένης μάθησης.

Αποτοξίνωση αλκοολικού με θεραπεία αποστροφής

Έτσι, στην περίπτωση αποτοξίνωσης ενός αλκοολικού, η διαδικασία που θα ακολουθηθεί είναι η εξής: θα χορηγούνται στον αλκοολικό, καθημερινά και περίπου 7 έως 10 ημέρες, δόσειες αλκόολης και ταυτόχρονα θα του δίνονται φάρμακα τα οποία θα του προκαλούν ναυτία και εμετό. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας θα φανεί όταν, μετά την πάροδο των 10 ημερών, θα δοθεί στον ασθενή η δυνατότητα να πιει αλκοόλ χωρίς όμως την ταυτόχρονη χορήγηση φαρμάκων.

Τότε, αν όντως έχει επιτευχθεί μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ των δύο ερεθισμάτων (αλκοόλ και ναυτία -εμετός), αναμένεται ότι και μόνο η θέα του αλκοόλ θα του προκαλέσει ναυτία και τάση προς εμετό.

Έτσι, σύμφωνα με τους συμπεριφοριστές, στο βαθμό που η ίδια διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί δύο με τρεις φορές το χρόνο, η επιθυμία του ατόμου να πίνει θα κατασταλεί πλήρως.

Χαρακτηριστικά αποστροφικού ερεθίσματος

Συμπερασματικά, το αποστροφικό ερέθισμα, που είναι ουσιαστικά η πεμπτουσία της θεραπείας αποστροφής, πρέπει να έχει τα εξής χαρακτηριστικά:

α) να είναι αρκετά έντονο ώστε να μπορεί να εξαλείψει την ανεπιθύμητη συμπεριφορά,
β) να παρουσιάζεται συγχρόνως και σχεδόν πάντοτε με την εκδήλωση της ανεπιθύμητης συμπεριφοράς,
γ) να παρουσιάζεται με μια αμετάβλητη υψηλή ένταση από την αρχή της θεραπείας.

Ωστόσο, από πολλούς θεραπευτές προτιμάται η αποστροφή να λαμβάνει χώρα στη φαντασία του ασθενούς κι όχι στην πραγματικότητα, δηλαδή ο ασθενής καθοδηγείται να φανταστεί ότι κάνει εμετό κ.λπ.

Πάντως σε κάθε περίπτωση εφαρμογής της θεραπείας αποστροφής, ο θεραπευτής θα πρέπει να εξαντλήσει πρώτα όλες τις άλλες ηπιότερες θεραπευτικές προτάσεις που θα ήταν κατάλληλες για την περίπτωση και, μόνον αφού τις εξαντλήσει και εφόσον βεβαίως πάρει τη συγκατάθεση του ασθενούς και εξετάσει τα όρια αντοχής του, να συνεχίσει με τη θεραπεία αποστροφής, γιατί είναι κοινά αποδεκτό ότι πρόκειται για μια ιδαίτερα δυσάρεστη και επίπονη διαδικασια για τον ασθενή.

Οικονομία κουπονιών

Η οικονομία κουπονιών ως θερπαευτική πρόταση στηρίζεται άμεσα στο θεωρητικό και πειραματικό μοντέλο του Skinner, ετσι όπως εκφράστηκε με τη θεωρία της συντελεστικής εξαρτημένης μάθησης. Η δημιουργία αυτής της θεραπευτικής μεθόδου οφείλεται, κατά κύριο λόγο, στον Ayllon και Azrin.

Οι πρώτες τους έρευνες, που πραγματοποιήθηκαν το 1965, έδειξαν ότι η χορήγηση «κουπονιών» θα μπορούσε να αποβεί ιδιαίτερα αποτελεσματική στην προσπάθεια να ενισχυθούν υγιείς και επιθυμητές συμπεριφορές, όπως για παράδειγμα η φροντίδα της προσωπικής υγιεινής στα πλαίσια ενός νοσοκομείου, ενός σχολείου ή ενός ψυχιατρείου.

Γενίκευση αυτής της πρακτικής χορήγησης κουπουνιών αποτελεί και η θεραπευτική προσέγγιση με τον όρο «οικονομία κουπουνιών», η οποία εφαρμόζεται κυρίως για το θεραπευτικό χειρισμό ενός κοινωνικού περιβάλλοντος, όπως είναι, για παράδειγμα, μια τάξη ή ένα ψυχιατρικό τμήμα.

Η διαδικασία που ακολουθείται στην οικονομία κουπουνιών έχει ως εξής: ο θεραπευτής ανταμείβει με κουπόνια τις διάφορες συμπεριφορές του ασθενούς που κρίνονται ικανοποιητικές ή/και επιθυμητές.

Ανταμοιβή συμπεριφορών

Έπειτα ο ασθενής μπορεί να χρησιμοποιήσει τα κουπόνια και να τα ανταλλάξει με διάφορα επιθυμητά προϊόντα, όπως γλυκά, τσιγάρα κ.λπ. Με αυτόν τον τρόπο οι ασθενείς ενθαρρύνονται να ασχοληθούν με δραστηριότητες του τύπου «σερβίρισμα γευμάτων» ή «καθαρισμός πατωμάτων».

Με την ίδια διαδικασία και μέσα σε ένα ελεγχόμενο περιβάλον, όπως είναι ένα ψυχιατρικό τμήμα για χρόνιους ασθενείς, είναι απολύτως δυνατό οι ασθενείς να ενθαρρυνθούν να κάνουν οτιδήποτε θέλουν μέσα στα πλαίσια αυτών που η διεύθυνση του τμήματος ορίζει ως επιθυμητές συμπεριφορές.

Αποτελεσματικότητα της οικονομίας κουπονιών

Επίσης, από διάφορες έρευνες φάνηκε ότι η οικονομία κουπονιών είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την ενθάρρυνση και ενίσχυση συμπεριφορών όπως η κοινωνική αλληλεπίδραση, η προσωπική φροντίδα αλλά και η ερασιτεχνική ενασχόληση με ένα επάγγελμα, σε σοβαρά και χρόνια διαταραγμένους ασθενείς καθώς και σε άτομα με νοητική υστέρηση.

Ακόμη, η οικονομία κουπονιών φάνηκε αποτελεσματική στον περιορισμό της παιδικής επιθετικότητας και στη μείωση της έντασης των οικογενειακών συγκρούσεων.

Γενικά, θα λέγαμε ότι το κύριο χαρακτηριστικό της οικονομίας κουπονιών είναι η προσπάθεια που γίνεται από το θεραπευτή να εφαρμόσει κατά γράμμα στην πράξη τη συντελεστική εξαρτημένη μάθηση με σκοπό την αλλαγή της συμπεριφοράς.

Έτσι επιλέγονται οι συμπεριφορές που κρίνονται ικανοποιητικές και επιθυμητές και έπειτα κατασκευάζονται εκείνοι οι ενισχυτές της συμπεριφοράς που θα προκαλέοσυν την εκδήλωση των συγκεκριμένων συμπεριφορών.

Είναι σαφές, ότι μέσα από αυτή την προοπτική δίνεται μεγάλη έμφαση όχι στον τρόπο με τον οποίο το άτομο αντιδρά στο περιβάλλον, αλλά στο πώς το περιβάλλον επιδρά στον καθορισμό της συμπεριφοράς του ατόμου.

*Το παρόν άρθρο αποτελεί απόσπασμα από το βιβλίο Θεωρίες προσωπικότητας και κλινική πρακτική - Γ. Ποταμιάνος, εκδόσεις Ελληνικά Γράμματα.