Θεραπευτική Συμμαχία - ιστορική αναδρομή

Ακρόαση άρθρου......

Σήμερα, τα συμπεράσματα των περισσότερων ερευνών προσανατολίζονται στην κατεύθυνση που θέλει την ποιότητα της θεραπευτικής συμμαχίας ανάμεσα στον θεραπευτή και τον πελάτη να αποτελεί έναν αξιόπιστο προγνωστικό δείκτη για τη θετική έκβαση της θεραπείας, ανεξάρτητα από την ποικιλία των θεραπευτικών προσεγγίσεων.

Αποτελεσματικότητα Ψυχοθεραπείας

Το 1952, ο ισχυρισμός του Eysenck, ότι η αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας δεν έχει αποδειχθεί και ότι οι τυχόν βελτιώσεις που μπορεί να παρουσιάζει ο πελάτης είναι το αποτέλεσμα του στοιχείου εκείνου που αποκαλείται «αυτόματη ύφεση», λειτούργησε ως διεγερτικός παράγοντας σημαντικών εξελίξεων για τη μελέτη των αποτελεσμάτων που προκύπτουν από την ψυχοθεραπεία.

Επιπλέον, η έρευνα για τη σχέση μεταξύ της διαδικασίας και του αποτελέσματος της ψυχοθεραπείας έχει προσπαθήσει να εξηγήσει τους μη ειδικούς παράγοντες (τους οποίους θεωρητικοποίησαν οι Strupp και Hadley το 1979) οι οποίοι μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην έκβαση διαφόρων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Ο Strupp, ενισχύοντας την άποψη αυτή, υποστήριξε το 2001 ότι το αποτέλεσμα μίας ψυχοθεραπευτικής διαδικασίας επηρεάζεται από τους λεγόμενους «μη ειδικούς παράγοντες», όπως για παράδειγμα τα προσωπικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα του θεραπευτή και τα θετικά συναισθήματα που δημιουργούνται στον πελάτη, συναισθήματα τα οποία είναι σε θέση να οδηγήσουν στη δημιουργία ενός θετικού θεραπευτικού κλίματος από μία συναισθηματική και διαπροσωπική προοπτική.

Σύμφωνα με τους Horvath και Luborsky (1993), η έννοια της θεραπευτικής συμμαχίας μπορεί να αναχθεί στη θεωρητικοποίηση της μεταβίβασης που έκανε ο Φρόυντ το 1913. Αρχικά υπολογιζόταν από τον αυστριακό ψυχίατρο ως εντελώς αρνητικό στοιχείο, στα μεταγενέστερα έργα του, ωστόσο, υιοθέτησε μία διαφορετική στάση για το ζήτημα της μεταβίβασης και εξέτασε την πιθανότητα μίας ευεργετικής προσκόλλησης που αναπτύσσεται ανάμεσα στον θεραπευτή και τον πελάτη, χωρίς να θεωρείται προβολή.

Στο ίδιο πνεύμα, ο Zetzel (1956) όρισε τη θεραπευτική συμμαχία ως μία μη νευρωτική και μη μεταβιβαστική σχεσιακή συνιστώσα που διαμορφώνεται ανάμεσα στον πελάτη και τον θεραπευτή και επιτρέπει στον πελάτη να ακολουθήσει τον θεραπευτή και να χρησιμοποιήσει τις ερμηνείες του. Ο Greenson (1965) προσδιόρισε τη λειτουργική συμμαχία ως μία συνεργασία μεταξύ του πελάτη και του θεραπευτή που διαθέτει ρεαλιστικές βάσεις. Άλλοι ειδικοί, όπως ο Horwitz (1974) και ο Bowlby (1988), επεκτείνοντας την έννοια του Bibring (1937), θεωρούσαν την προσκόλληση που υφίσταται ανάμεσα στον θεραπευτή και τον πελάτη ως ποιοτικά διαφορετική από την προσκόλληση που πηγάζει από τις εμπειρίες της παιδικής ηλικίας, διαχωρίζοντας την έννοια της μεταβίβασης από την θεραπευτική (ή λειτουργική) συμμαχία. Η διάκριση αυτή επεκτάθηκε αργότερα πέρα από το αναλυτικό πλαίσιο.

Το 1951 ο Rogers προσδιόρισε τα στοιχεία που θεωρούσε ως ενεργητικά συστατικά της θεραπευτικής σχέσης:

• ενσυναίσθηση,
• αυθεντικότητα και
• άνευ όρων αποδοχή του πελάτη.

Τα συστατικά αυτά θεωρήθηκαν ως οι ιδανικές, ικανές και αναγκαίες συνθήκες που μπορεί να προσφέρει ο θεραπευτής. Τη στιγμή που ο Rogers τόνιζε το ρόλο του θεραπευτή στη θεραπευτική σχέση, άλλες επιστημονικές εργασίες επικέντρωναν την προσοχή τους στη θεωρία της επιρροής των κοινωνικών διαστάσεων. Το έργο του Strong (1968) βασίστηκε στην υπόθεση ότι εάν ο πελάτης πειστεί για την ικανότητα και την προσήλωση του θεραπευτή, αυτός θα αποκτήσει την απαραίτητη ικανότητα που απαιτείται για να επηρεάσει θετικά τον πελάτη και να επιφέρει τις επιθυμητές αλλαγές μέσα από τη θεραπευτική διαδικασία.

Η αναγνώριση του γεγονότος ότι οι διαφορετικοί τύποι ψυχοθεραπείας συχνά αποφέρουν παρόμοια αποτελέσματα έδωσε την αφορμή για να διατυπωθούν υποθέσεις σχετικά με την ύπαρξη κοινών μεταβλητών σε όλες τις μορφές ψυχοθεραπείας, αναζωπυρώνοντας το ενδιαφέρον για τη θεώρηση της θεραπευτικής συμμαχίας ως μία μη ειδική μεταβλητή. Ο Luborsky πρότεινε το 1976 μία θεωρητική ανάπτυξη της έννοιας της συμμαχίας, υποδηλώνοντας ότι οι διακυμάνσεις που λαμβάνουν χώρα στις διάφορες φάσεις της θεραπείας μπορούν να εξηγηθούν λόγω της δυναμικής φύσης της θεραπευτικής συμμαχίας.

Διέκρινε δύο είδη θεραπευτικής συμμαχίας.

• Το πρώτο είδος εντοπίζεται στα πρώτα στάδια της θεραπείας και βασίζεται στην αντίληψη του πελάτη για τον θεραπευτή, αναγνωρίζοντάς τον ως υποστηρικτικό παράγοντα.
• Το δεύτερο είδος εντοπίζεται συνήθως στα μετέπειτα στάδια της θεραπείας και αντιπροσωπεύει τη συνεργατική σχέση ανάμεσα στον πελάτη και τον θεραπευτή που έχει ως σκοπό να ξεπεραστούν τα προβλήματα του πελάτη· πρόκειται για μία ίση κατανομή της ευθύνης στην προσπάθεια να επιτευχθούν οι στόχοι της θεραπείας και η αίσθηση επικοινωνίας.

Ο ορισμός της θεραπευτικής συμμαχίας που πρότεινε ο Bordin το 1979 μπορεί να εφαρμοστεί σε κάθε θεραπευτική προσέγγιση και γι’ αυτό το λόγο ορίζεται από τους Horvath και Luborsky (1993) ως «παν-θεωρητική έννοια». Η θεώρηση του Bordin υπογραμμίζει τη συνεργατική σχέση μεταξύ πελάτη και θεραπευτή στον κοινό αγώνα για να ξεπεραστεί η ταλαιπωρία του πελάτη και η αυτοκαταστροφική συμπεριφορά που μπορεί να παρουσιάζει.

Συστατικά της θεραπευτικής συμμαχίας

Η θεραπευτική συμμαχία αποτελείται από τρία βασικά στοιχεία:

• συμφωνία για τους στόχους της θεραπείας
• συμφωνία για τα καθήκοντα που θα ανατεθούν και
• ανάπτυξη ενός προσωπικού δεσμού που διαμορφώνεται από αμοιβαία θετικά συναισθήματα. 

Εν ολίγοις, η βέλτιστη θεραπευτική συμμαχία επιτυγχάνεται όταν ο πελάτης και ο θεραπευτής μοιράζονται τις ίδιες πεποιθήσεις σχετικά με τους στόχους της θεραπευτικής διαδικασίας και θεωρούν αποτελεσματικές τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για την επίτευξη αυτών. Και τα δύο δρώντα πρόσωπα δέχονται να αναλάβουν και να διεκπεραιώσουν τα ειδικά καθήκοντα που τους αναλογούν. Οι άλλες δύο συνιστώσες της συμμαχίας μπορούν να αναπτυχθούν μόνο εάν υφίσταται μία προσωπική σχέση εμπιστοσύνης και εκτίμησης, δεδομένου ότι οποιαδήποτε συμφωνία σχετικά με τους στόχους και τα καθήκοντα απαιτεί από τον πελάτη να πιστεύει στην ικανότητα του θεραπευτή να τον βοηθήσει και ο θεραπευτής με τη σειρά του πρέπει να είναι βέβαιος για τις πληροφορίες του πελάτη.

Ο Bordin τονίζει, επίσης, ότι η συμμαχία έχει τη δυνατότητα να επηρεάσει την έκβαση της θεραπείας, όχι επειδή διαθέτει από τη φύση της θεραπευτικό χαρακτήρα, αλλά επειδή θα λειτουργήσει ως συστατικό το οποίο παρέχει τη δυνατότητα στον ασθενή να αποδεχθεί, να ακολουθήσει και να πιστέψει στη θεραπευτική διαδικασία. Ο ορισμός αυτός προσφέρει μία εναλλακτική λύση για την προηγούμενη διχοτόμηση ανάμεσα στη θεραπευτική διαδικασία και τις παρεμβατικές διαδικασίες, χαρακτηρίζοντάς τις ως αλληλεξαρτώμενες.

Θεραπευτική συμμαχία και Ομαδική Ψυχοθεραπεία

Λίγες είναι οι μελέτες εκείνες που έχουν εξετάσει τη σχέση μεταξύ της θεραπευτικής συμμαχίας και της έκβασης στην ομαδική ψυχοθεραπεία. Μία διατύπωση της θεραπευτικής συμμαχίας στο πλαίσιο της ομαδικής ψυχοθεραπείας που ακολουθεί τη θεωρία του Bordin, μεταφέρει την πολυπαραγοντική δομή από το άτομο στην ομάδα.

Η πρώτη διαφορά έγκειται στο γεγονός ότι στην ομαδική ψυχοθεραπεία υπάρχουν πολλαπλοί θεραπευτικοί παράγοντες: ο θεραπευτής (συνήθως υπάρχουν δύο θεραπευτές που εργάζονται από κοινού), τα μέλη της ομάδας και η ομάδα ως σύνολο.

Έτσι, πρέπει να υπολογιστούν περισσότερα από ένα σχεσιακά επίπεδα μέσα στην ομάδα: η συμμαχία του κάθε μέλους με τον θεραπευτή (όπως συμβαίνει και στην ατομική θεραπεία), η συμμαχία του κάθε μέλους με το κάθε μέλος της ομάδας ξεχωριστά, η συμμαχία της ομάδας με τον θεραπευτή και η συμμαχία του κάθε μέλους με το σύνολο της ομάδας. Στο πλαίσιο της πολυπλοκότητας που παρουσιάζει η εφαρμογή της έννοιας της συμμαχίας στην ομάδα, ορισμένοι επιστήμονες έχουν βρει τη λύση: το συστημικό μοντέλο συμμαχίας σύμφωνα με τους Pinsof και Catherall (1986, 1988). Οι Pinsof και Catherall προσάρμοσαν το μοντέλο του Bordin για πολλαπλά διαπροσωπικά συστήματα, τα οποία περιλαμβάνουν:

• τη συμμαχία του ενός με τον θεραπευτή
• τη συμμαχία της ομάδας με τον θεραπευτή
• τη συμμαχία του ενός με τα μέλη της ομάδας και
• τη συμμαχία του άλλου με τον θεραπευτή. 

Υπό αυτή την άποψη, η έννοια της συμμαχίας μπορεί να γίνει αντιληπτή ως το σύνολο των συμμαχιών που σχηματίζονται (Gillaspy, Wright, Campbell, Stokes και Adinoff 2002).                                           

Σε μία σύγκριση των θεραπευτικών παραγόντων σε ομαδικές και ατομικές θεραπευτικές διαδικασίες που πραγματοποίησαν οι Holmes και Kivlighan (2000), τα συστατικά στοιχεία της σχέσης αναδείχθηκαν ως τα πιο σημαντικά στο πλαίσιο της ομαδικής ψυχοθεραπείας, ενώ η συναισθηματική συνείδηση, η διορατικότητα και η αλλαγή του ορισμού του προβλήματος διαδραματίζουν πιο κεντρικό ρόλο στην ατομική θεραπεία. Ως εκ τούτου, μπορεί να ειπωθεί ότι οι πελάτες που συμμετέχουν σε ομαδικές θεραπείες είναι σε θέση να προσδώσουν μεγαλύτερη σημασία στους παράγοντες της σχέσης.

Κατά την προσπάθεια προσδιορισμού της θεραπευτικής συμμαχίας σε ένα ομαδικό πλαίσιο αναφοράς, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η σύγκριση της συνοχής της ομάδας, κεντρικό στοιχείο το οποίο συχνά συγχέεται με τη θεραπευτική συμμαχία. Οι διάφοροι ορισμοί της συνοχής καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα χαρακτηριστικών που μερικές φορές, μάλιστα, επικαλύπτουν τη δομή της συμμαχίας.

Ο Yalom (1995) έκανε λόγο για την αίσθηση της υποστήριξης και της εμπιστοσύνης, την αίσθηση του ανήκειν στην ομάδα. Οι Budman, Soldz, Demby, Feldstein, Springer και Davis (1989) αναφέρθηκαν στη συνοχή και την προσδιόρισαν ως τη συνεργασία του θεραπευτή και του πελάτη για την επίτευξη του θεραπευτικού σκοπού και την αφοσίωση σε κοινά θέματα.

Υποστήριξαν, μάλιστα, ότι η συμμαχία και η συνοχή της ομάδας είναι τόσο στενά και έντονα συνδεδεμένες ώστε συνδράμουν στη βελτίωση της αυτοεκτίμησης και στη μείωση της συμπτωματολογίας. Οι Crowe και Grenyer (2008) διαχώρισαν τη συνοχή από τη συμμαχία, υπογραμμίζοντας ότι η συνοχή της ομάδας αναφέρεται στη σχέση που διαμορφώνεται ανάμεσα σε όλα τα μέλη της ομάδας, συμπεριλαμβανομένων και των θεραπευτών (Burlingame, McClendon και Alonso, 2011), ενώ η λειτουργική συμμαχία αναφέρεται, αντίθετα, στη σχέση του θεραπευτή με το κάθε μέλος της ομάδας.

Οι Marziali, Munroe-Blum και McCleary (1997) εξέτασαν τη συμβολή της θεραπευτικής συμμαχίας και της ομαδικής συνοχής στα αποτελέσματα ομαδικών θεραπειών για την οριακή διαταραχή προσωπικότητας. Η συνοχή και η συμμαχία συσχετίστηκαν σημαντικά και λειτούργησαν ως προγνωστικοί δείκτες θετικών αποτελεσμάτων, αν και η συμμαχία απέφερε μεγαλύτερη ποικιλία αποτελεσμάτων.


Πηγή: Το παρόν άρθρο πηγάζει από την επιστημονική εργασία των Rita B. Ardito και Daniela Rabellino (Τμήμα Ψυχολογίας του Πανεπιστημίου του Τορίνο στην Ιταλία) για την έννοια της θεραπευτικής συμμαχίας και το ρόλο της στην έκβαση της ψυχοθεραπείας.