Η σημασία της συνεκτικότητας της ομάδας στην ομαδική ψυχοθεραπεία

Ακρόαση άρθρου......

H κάθαρση και η καθολικότητα, για παράδειγμα, δεν είναι ολοκληρωμένες διαδικασίες. Το σημαντικό δεν είναι μόνο η διαδικασία της εκτόνωσης (ventilation). Ούτε μόνο η ανακάλυψη ότι oι άλλοι έχουν προβλήματα παρόμοια με τα δικά μας, και η συνακόλουθη διάψευση της θλιβερής μοναδικότητάς μας. Αυτά που φαίνεται να έχουν τη μεγαλύτερη σημασία είναι το συναισθηματικό άνοιγμα του ψυχικού μας κόσμου και στη συνέχεια η αποδοχή μας από τους άλλους.

Το γεγονός ότι οι άλλοι μας αποδέχονται, θέτει σε αμφισβήτηση την πεποίθησή μας ότι είμαστε κατά βάση αποκρουστικοί, απαράδεκτοι ή ανάξιοι να αγαπηθούμε. Η ανάγκη να ανήκουμε είναι έμφυτη σε όλους μας. Τόσο η δημιουργία σχέσεων στο πλαίσιο μιας όμάδας, όσο και η πρόσδεση στο ατομικό πλαίσιο, καλύπτουν αυτή την ανάγκη.

Θεραπευτικές ομάδες

Οι θεραπευτικές ομάδες παράγουν ένα θετικό, αυτοενισχυόμενο κύκλωμα (selfreinforeing loop): εμπιστοσύνη - αυτοαποκάλυψη -ενσυναίσθηση - αποδοχή - εμπιστοσύνη. Η ομάδα θα αποδεχτεί ένα άτομο, με τον όρο βέβαια να τηρεί τους κανόνες λειτουργίας της, ανεξάρτητα από τις προηγούμενες εμπειρίες της ζωής του, τις παραβάσεις ή τις κοινωνικές αποτυχίες του. Παρεκκλίνοντες τρόποι ζωής, ιστορικό πορνείας, σεξουαλική διαστροφή, απεχθή ποινικά αδικήματα- όλα μπορούν να γίνουν αποδεχτά από τη θεραπευτική ομάδα, αν έχουν από νωpίς εγκατασταθεί στην ομάδα τα πρότυπα της αποδοχής χωρίς επικρίσεις (nonjudgmental acceptance) και της ενσωμάτωσης (inclusiveness).

Oι διαταραγμένες διαπροσωπικές δεξιότητες των θεραπευόμενων μας έχουν περιορίσει τις ευκαιρίες τους να μοιραστούν τα συναισθήματά τους μέσα στις στενές τους σχέσεις και να γίνουν αποδεχτοί. Κάποιοι θεραπευόμενοι είναι έξάλλου πεπεισμένοι ότι οι αποτρόπαιες παρορμήσεις και φαντασιώσεις τους τους αποκλείουν σαν όνειδος από την κοινωνική αλληλεπίδραση. Έχω γνωρίσει πολλούς θεραπευόμενους που ζούσαν απομονωμένοι, για τους οποίους η ομάδα αντιπροσώπευε τη μοναδική βαθιά ανθρώπινη επαφή. Έπειτα από λίγες μόλις συνεδρίες, είχαν πολύ πιο έντονα την αίσθηση ότι βρίσκονταν στο σπίτι τους μέσα στην ομάδα παρά οπουδήτοτε αλλού. Αργότερα, ακόμη και ύστερα από χρόνια, όταν οι περισσότερες άλλες αναμνήσεις της όμάδας είχαν σβήσει από τη μνήμη, θυμούνταν ακόμα τη ζεστή αισθηση που είχαν ότι ανήκαν στην ομάδα και ότι η ομάδα τους αποδεχόταν.

Όπως το έθεσε ένας θεραπευόμενος που η θεραπεία του πέτυχε, κάνοντας μια αναδρομή στα δυόμισι και κάτι χρόνια που ήταν η διάρκεια της: «Το σημαντικότερο πράγμα στη θεραπεία μου ήταν και μόνο το γεγονός ότι υπήρχε για μένα μια ομάδα, κάποιοι άνθρωποι στους οποίους μπορούσα πάντα να μιλήσω, κάποιοι άνθρωποι που δεν θα με εγκατέλειπαν. Μέσα στην ομάδα υπήρχε τόσο νοιάξιμο και τόσο μίσος και τόση άγάπη, κι έπαιρνα μέρος κι εγώ σ'αυτό. Τώρα είμαι καλύτερα κι έχω τη δική μου ζωή, με στενοχωρεί όμως να σκέφτομαι ότι δεν υπάρχει πια η ομάδα».

Επιπλέον, τα μέλη της ομάδας βλέπουν ότι δεν ωφελούνται μόνο παθητικά από τη συνοχή (cohesion) της ομάδας, αλλά ότι παράγουν τα ίδια αυτή τη συνοχή δημιουργώντας ανθεκτικές σχέσεις -ίσως για πρώτη φορά στη ζωή τους. Ένα μέλος μιας ομάδας σχολίασε ότι απέδιδε πάντα τη μοναχικότητά του σε κάποιο άγνωστο, ανυπότακτο και αποκρουστικό ελάττωμα του χαρακτήρα του. Μόνο όταν έπαψε να χάνει συστηματικά συναντήσεις, από την αποκαρδίωση που ένιωθε κι από ένα αίσθημα ματαιότητας, ανακάλυψε την ευθύνη που έφερε ο ίδιος για τη μοναχικότητά του: ο μαρασμός των σχέσεων δεν είναι αναπόφευκτος - οι δικές του όμως ήταν καταδικασμένες, κυρίως επειδή ο ίδιος επέλεγε να τις παραμελεί.

Αποκτήστε το βιβλίο Θεωρία και πράξη της ομαδικής ψυχοθεραπείας, από το εξειδικευμένο βιβλιοπωλείο της Πύλης μας.

Εσωτερικεύοντας την ομάδα

Μερικοί άνθρωποι εσωτερικεύουν (internalize) την ομάδα : «Είναι σαν η ομάδα να κάθεται πάνω στον ώμο μου και να με παρακολουθεί. Δεν παύω να αναρωτιέμαι: "Tι θα έλεγε η ομάδα γι' αύτο ή για κείνο;"»

Συχνά οι θεραπευτικές αλλαγές αντέχουν στο χρόνο και παγιώνονται, επειδή ακόμα και χρόνια αργότερα τα μέλη δεν θέλουν να απογοητεύσουν την ομάδα.

Η συμμετοχή, η αποδοχή και η έγκριση του ατόμου μέσα σε διάφορες ομάδες είναι εξαιρετικά σημαντικές για την αναπτυξιακή του πορεία. Η σημασία του να ανήκεις στις ομάδες των συνομηλίκων στην παιδική ηλικία, στις εφηβικές κλίκες, στις αδελφότητες ή στους συλλόγους φοιτητών ή στη σωστή «ίν» κοινωνική ομάδα, είναι πολύ μεγάλη. Tίποτα δεν φαίνεται να έχει λόγου χάρη μεγαλύτερη σπουδαιότητα για την αυτοεκτίμηση και για την καλή ψυχική κατάσταση του εφήβου απ'το να ενσωματωθεί και να γίνει αποδεκτός από κάποια κοινωνική ομάδα, και τίποτα δεν είναι πιο συντριπτικό από τον αποκλεισμό του.

Οι περισσότεροι θεραπευόμενοι μας όμως είναι στερημένοι από ομάδες δεν έχουν ποτέ υπάρξει πολύτιμοι για μια ομάδα και αναπόσπαστα μέλη της. Για τους ανθρώπους αυτούς μπορεί να είναι θεραπευτικό και μόνο το ίδιο το γεγονός ότι διαπραγματεύονται με επιτυχία μια ομαδική εμπειρία.

Το να ανήκει κανείς στην ομάδα αυξάνει την αυτοεκτίμηση και καλύπτει τις ανάγκες εξάρτησης των μελών, αλλά με τρόπους που καλλιεργούν συγχρόνως την υπευθυνότητα και την αυτονομία, καθώς το κάθε μέλος συνειφέρει στην ευημερία της ομάδας και εσωτερικεύει την ατμόσφαιρα μιας συνεκτικής ομάδας. Με διάφορους τρόπους λοιπόν, τα μέλη μιας θεραπευτικής ομάδας καταλήγουν να σημαίνουν πολλά το ένα για το άλλο. Η θεραπευτική ομάδα, που στην αρχή την αντιλαμβάνονται σαν μια τεχνητή ομάδα, η οποία δεν μετράει μπορεί στην πραγματικότητα να μετρήσει τελικά πάρα πολύ.

Έχω γνωρίσει ομάδες που τα μέλη τους βίωσαν μαζί βαριές καταθλίψεις, ψυχώσεις, γάμους, διαζύγια, αμβλώσεις, αυτοκτονίες, αλλαγές καριέρας, αποκάλυψη των πιο ενδόμυχων σκέψεων και αιμομιξία (σεξουαλική δραστηριότητα μεταξύ των μελών της ομάδας). Είδα τα μέλη μιας ομάδας να μεταφέρουν με τα ίδια τους τα χέρια ένα άλλο μέλος στο νοσοκομείο, και πολλές ομάδες να πενθούν το θάνατο μελών τους. Έχω δει μέλη ομάδων υποστήριξης καρκινοπαθών να εκφωνούν εγκώμια στην κηδεία ενός μέλους πού χάθηκε. Οι σχέσεις συχνα στεριώνουν μέσα από συγκνητικές ή επικίνδυνες περιπέτειες.

Πόσες σχέσεις στη ζωή έχουν τόσο πολλά επίπεδα και τόσο πλούτο;

Τα δεδομένα που διαθέτουμε για την επίδραση της συνεκτικότητας της ομάδας δεν είναι ούτε τόσο εκτενή ούτε τόσο συστηματικά, όσο οι έρευνες που τεκμηριώνουν τη σπουδαιότητα της σχέσης στην ατομική ψυχοθεραπεία. Η μελέτη των αποτελεσμάτων της συνεκτικότητας είναι πολύ πιο περίπλοκη, γιατί περιλαμβάνει έρευνα σε μεταβλητές που συνδέονται στενά με τη συνοχή, όπως είναι το κλίμα της ομάδας (ο βαθμός εμπλοκής, ο βαθμός αποφυγής και σύγκρουσης μέσα στην ομάδα) και η συμμαχία (η σχέση μέλους- θεραπευτή).

Πάντως, τα αποτελέσματα των ερευνών από όλες αυτές τις απόψεις καταλήγουν στο ίδιο συμπέρασμα: στο κέντρο της καλής θεραπείας βρίσκεται η σχέση.

Το γεγονός αυτό έχει ακόμα μεγαλύτερη σημασία στην εποχή της περίθαλψης υπό διαχείριση (managead care) και της συνακόλουθης επίβλεψης από τρίτους απ' ό,τι στο παρελθόν. Για την ακρίβεια, ο σημερινός ομαδικός θεραπευτής έχει ακόμα μεγαλύτερη εύθύνη να προστατέψει τη θεραπευτική σχέση από τις εξωτερικές παρεμβάσεις και τον εξωτερικό έλεγχο.

Έρευνα γύρω από τη συνοχή της ομάδας

Θα στραφώ τώρα σε μια ανασκόπηση της σχετικής έρευνας γύρω από τη συνοχή.

Σε μία από τις πρώτες μελέτες που έγιναν σε πρώην μέλη ψυχοθεραπευτικών ομάδων, όπου καταγράφονταν και κατηγοριοποιούνταν οι εξηγήσεις των ανθρώπων αυτών για τους θεραπευτικούς παράγοντες που έδρασαν στη θεραπεία τους, οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι περισσότεροι από τους μισούς ερωτώμενους θεωρούσαν την αμοιβαία υποστήριξη ως το κυριότερο μέσο με το οποίο τους βοήθησε η ομαδική θεραπεία. Οι θεραπευόμενοι που θεωρούσαν την ομάδα τους συνεκτική είχαν συμμετάσχει σε περισσότερες συνεδρίες, είχαν βιώσει μεγαλύτερη κοινωνική επαφή με τα άλλα μέλη και ένιωθαν ότι η ομάδα τους είχε υπάρξει θεραπευτική. Οι θεραπευόμενοι που παρουσίαζαν βελτίωση είχαν σημαντικά μεγαλύτερες πιθανότητες να έχουν αισθανθεί αποδεκτοί από τα άλλα μέλη και να αναφέρονται σε συγκεκριμένα πρόσωπα, απαντώντας σε ερωτήσεις για την εμπειρία τους στην όμάδα.

Το 1970 δημοσίευσα μια μελέτη, στην οποία άνθρωποι που η ομαδική θεραπεία τους είχε θεωρηθεί επιτυχημένη, κλήθηκαν να εξετάσουν αναδρομικά την εμπειρία τους και να αξιολογήσουν τα σειρά των θεραπευτικών παραγόντων που περιγράφω σε αυτό το βιβλίο, σύμφωνα με το βαθμό αποτελεσματικότητας. Από τότε, ένας μεγάλος αριθμός μελετών με αντίστοιχο σχεδιασμό έχει συγκεντρώσει σημαντικά στοχεία για τις απόψεις των θεραπευόμενων σχετικά με το ποιές πλευρές της ομαδικής θεραπείας υπήρξαν πιο ωφέλιμες. Για την ώρα αρκεί να σημειωθεί η ισχυρή ομοφωνία που προκύπτει, ότι οι θεραπευόμενοι θεωρούν τη συνεκτικότητα της ομάδας εξαιρετικά καθοριστικό παράγοντα για μια επιτυχημένη ομαδική θεραπεία.

Εξάμηνη μελέτη δύο θεραπευτικών ομάδων μεγάλης διάρκειας

Σε μια εξάμηνη μελέτη δύο θεραπευτικών ομάδων μεγάλης διάρκειας, παρατηρητές αξιολογούσαν τη διαδικασία της κάθε ομαδικής συνεδρίας βαθμολογώντας το κάθε μέλος σε πέντε μεταβλητές: αποδοχή, δραστηριότητα, απευαισθητοποίηση (desensitivity), εκτόνωση (abreaction) και βελτίωση. Ο κάθε θεραπευόμενος παρέδιδε επίσης κάθε εβδομάδα κάποια ερωτηματολόγια αυτοαξιολόγησης. Τόσο οι αξιολογητές της έρευνας όσο και τα μέλη των ομάδων θεώρησαν ότι η μεταβλητή που σχετίζεται εντονότερα με τη βελτίωση είναι η «αποδοχή».

Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξε και μία μελέτη σαρανταεπτά θεραπευόμενων που άνηκαν σε δέκα ψυχοθεραπευτικές ομάδες. Η υποκειμενική αντίληψη των μελών αυτών για την αλλαγή της προσωπικότητάς τους παρουσίαζε σημαντική συσχέτιση τόσο με το βαθμό που ένιωθαν συνδεδεμένοι με την ομάδα, όσο και με την εκτίμησή τους για τη συνολική συνεκτικότητα της ομάδας. Οι συναδελφοί μου κι εγώ αξιολογήσα βάση σαράντα θεραπευόμενων που είχαν ξεκινήσει θεραπεία μοιρασμένοι σε πέντε ομάδες εξωτερικών ασθενών.

Η έκβαση συσχετίστηκε στη συνέχεια με μεταβλητές που είχαν μετρηθεί τους πρώτους, τρεις μήνες της θεραπείας. Η θετική έκβαση της θεραπείας παρουσίαζε σημαντική συσχέτιση με δύο μόνο προγνωστικές μεταβλητές (predictor variables): τη συνεκτικότητα της ομάδας και τη γενική δημοτικότητα- οι ασθενείς, δηλαδή, οι οποίοι στα πρώτα στάδια της θεραπείας ελκύονταν περισσότερο από την ομάδα (υψηλή συνεκτικότητα) και που είχαν αξιολογηθεί από τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας ως τα δημοφιλέστερα μέλη την έκτη και τη δωδέκατη εβδομάδα, εμφάνιζαν καλύτερη έκβαση της θεραπείας τους την πεντηκοστή εβδομάδα.

Η συνεκτικότητα αξιολογήθηκε με διάφορους τρόπους και συσχετίστηκε με την έκβαση. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η έλξη προς την ομάδα είναι πράγματι ένας ισχυρός καθοριστικός παράγοντας για την έκβαση της θεραπείας. Όλες οι μέθοδοι προσδιορισμού της συνεκτικότητας έδειξαν θετική συσχέτιση μεταξύ της συνεκτικότητας και της θεραπευτικής έκβασης. Ένα μέλος που το αίσθημά του ότι ανήκε στην ομάδα ή ότι η ομάδα το ήλκυε ήταν χαμηλό, ακόμα και στις μετρήσεις που έγιναν στις πρώτες συνεδρίες, δεν ήταν πιθανό να ωφεληθεί από την ομάδα, αντίθετα μάλιστα ήταν πιθανό να έχει αρνητική έκβαση. Επιπλέον οι ομάδες με τα πιο υψηλά γενικά επίπεδα συνεκτικότητας είχαν σημαντικά υψηλότερη συνολική θετική έκβαση από τις ομάδες με χαμηλή συνεκτικότητα.

Μελέτη πάνω σε βιωματικές εκπαιδευτικές ομάδες

Μια άλλη μεγάλη μελέτη (N=393) πάνω σε βιωματικές εκπαιδευτικές ομάδες έδειξε μια ισχυρή σχέση μεταξύ προσεγγισιμότητας (afiliativeness) (μιάς έννοιας που παρουσιάζει σημαντική επικάλυψη με τη συνοχή) και θεραπευτικού αποτελέσματος.

Μελετώντας είκοσι θεραπευόμενους σε ομάδες μεγάλης διάρχειας με νοσοκομειακούς ασθενείς,οι MacKenzie και Τschuschke διαφοροποίησαν την προσωπική «συναισθηματική συγγένεια (emotional relatedness) με την ομάδα» του κάθε μέλους από την αποτίμηση που έχανε για τη «δουλειά της ομάδας» στο σύνολό της. Η προσωπική αίσθηση του καθενός για το κατά πόσο ανήκε στην ομάδα σχετιζόταν με τη μελλοντική έκβαση, ενώ δεν συνέβαινε το ίδιο με τις κλίμακες του συνολικού έργου της ομάδας.

O S. Budman και οι συνεργάτες του ανέπτυξαν μια κλίμακα για τη μέτρηση της συνεκτικότητας μέσω της παρακολούθησης μαγνητοσκοπημένων συνεδριών ομάδων από εκπαιδευμένους βαθμολογητές. Μελέτησαν δεκαπέντε θεραπευτικές ομάδες και βρήκαν μεγαλύτερο ποσοστό υποχώρησης των ψυχιατρικών συμπτωμάτων και βελτίωσης της αυτοεκτίμησης στις ομάδες που λειτουργούσαν πιο συνεκτικά. Στις περιπτώσεις που η συνοχή της ομάδας διαφαινόταν απο νωρίς-μέσα στα πρώτα τριάντα λεπτά κάθε συνεδρίας -μπορούσε να προβλεφθεί καλύτερη έκβαση.

Πολλές άλλες μελέτες έχουν εξετάσει το ρόλο της σχέσης ανάμεσα στον θεραπευόμενο και στον συντονιστή της ομάδας στην ομαδική θεραπεία. Ο Marriali και oι συνεργάτες του εξέτασαν τη συνοχή της ομάδας και τη σχέση θεραπευόμενου - συντονιστή σε μια ομάδα διαπροσωπικής θεραπείας βάσει πρωτοκόλλου (manualized therapy), διάρκειας τριάντα συνεδριών με ανθρώπους που παρουσίαζαν οριακή διαταραχή προσωπικότητας. Η συνοχή και η σχέση μέλους- συντονιστή παρουσίαζαν έντονη συσχέτιση, υποστηρίζοντας τα ευρήματα του Budman, και οι δύο συσχετίζονταν άμεσα με την έκβαση της θεραπείας.

Η σχέση μέλους- συντονιστή όμως ήταν ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας για την έκβαση. Η σχέση μεταξύ θεραπευόμενου και θεραπευτή ίσως να είναι ιδιαίτερα σημαντική για τους θεραπευόμενους εκείνους που έχουν ασταθείς διαπροσωπικές σχέσεις, για τους οποίους ο θεραπευτής επιτελεί μια πολύ σημαντική λειτουργία περίεξης (containing).

Μελέτη μιας ομάδας γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας

Στη μελέτη μιας ομάδας γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας (CBT:Cognitive Behavior Therapy) για κοινωνική φοβία, μικρής διάρκειας και με δομημένες συνεδρίες, η σχέση με τον θεραπευτή έγινε βαθύτερη στη διάρχεια των δώδεκα εβδομάδων της θεραπείας και παρουσίασε θετική συσχέτιση με την έκβαση, ενώ η συνοχή παρέμεινε στατική και δεν συσχετίστηκε με την έκβαση. Σ' αυτή τη μελέτη η ομάδα λειτούργησε ως πλαίσιο για τη θεραπεία και όχι ως θεραπευτικό μέσο. Οι δεσμοί ανάμεσα στα μέλη δεν καλλιεργήθηκαν από τους θεραπευτές, οδηγώντας τους συγγραφείς στο συμπέρασμα ότι στις δομημένες ομάδες αυτό που έχει τη μεγαλύτερη σημασία είναι η συνεργασία θεραπευόμενου- θεραπευτή γύρω από τους θεραπευτικούς στόχους.

Μελέτη 34 θεραπευόμενων με κατάθλιψη και κοινωνική απομόνωση

Μια μελέτη 34 θεραπευόμενων με κατάθλιψη και κοινωνική απομόνωση, οι οποίοι ακολούθησαν ένα θεραπευτικό πρόγραμμα δώδεχα συνεδριών σε μια διαδραστική ομάδα επίλυσης προβλημάτων (interactional problem-solving group) ανέφερε ότι οι θεραπευόμενοι που περιέγραψαν ότι βίωσαν ζεστασιά και θετική στάση έκ μέρους του συντονιστή είχαν καλύτερη θεραπευτική έκβαση. Το αντίθετο επίσης ίσχυε. Η αρνητική θεραπευτική έκβαση συνδεόταν με αρνητικές σχέσεις θεραπευόμενου-θεραπευτή. Αυτή η μελέτη συσχέτισης δεν προσδιορίζει όμως αίτιο και αποτέλεσμα:

Συμπαθεί άραγε ο θεραπευτής περισσότερο τούς θεραπευόμενους, επειδή τα πάνε καλά στη θεραπεία, ή επειδή ο θεραπευτής τους συμπαθεί, αυτό επιδρά θετικά και συμβάλλει στο να νιώθουν καλύτερα και να καταβάλλουν μεγαλύτερη προσπάθεια;

Η θεραπευτική έκβαση στις βραχείες εντατικές εκπαιδευτικές ομάδες του Ινστιτούτου της Αμερικανικής Έταιρείας Όμαδικής Ψυχοθεραπείας (AGPA: American Group Psychotherapy Association) επηρεαζόταν από το υψηλότερο επίπεδο εμπλοκής. Η εμπλοκή στην ομαδική διαδικασία μπορεί πραγμτατικά να φέρει θετικά αποτελέσματα, καθώς επιτείνει τη διαπροσωπική επικοινωνία και την αυτοαποκάλυψη.

Απόσπασμα από: Irvin D. Yalom, Θεωρία και πράξη της ομαδικής ψυχοθεραπείας, Εκδόσεις Άγρα