Γνωστική αποκατάσταση μετά από τραυματισμό στο κεφάλι

Ακρόαση άρθρου......

Ως κλειστό τραύμα κεφαλής ορίζεται το χτύπημα που δέχεται το άτομο στο κεφάλι, χωρίς να υπάρχει εμφανής βλάβη στο κρανίο ή συγκεκριμένο εγκεφαλικό τραύμα. Αυτό το είδος τραύματος συχνά έχει συνέπεια τη μετατόπιση ολόκληρου του εγκεφάλου μέσα στο κρανίο κατά τη διάρκεια του ατυχήματος, προκαλώντας εκτενή βλάβη.

Κλειστό τραύμα κεφαλής

Οι μισές περιπτώσεις κλειστού τραύματος κεφαλής προκαλούνται από τροχαία ατυχήματα. Η δεύτερη συχνότερη αιτία θεωρείται η πτώση, η οποία είναι αρκετά συνηθισμένη στα ηλικιωμένα άτομα αλλά και στα μικρά παιδιά.

Η άσκηση βίας ευθύνεται για το 20% των περιπτώσεων, ενώ οι τραυματισμοί κατά τη διάρκεια των αθλημάτων ευθύνονται για το 3%. Η κατανάλωση αλκοόλ συμβάλλει επίσης στον κίνδυνο τραυματισμού.

Μια απλή ένδειξη της σοβαρότητας του τραύματος είναι ο χρόνος που απαιτείται για την εκτέλεση εντολών, δηλαδή το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από τον τραυματισμό του ατόμου έως τη στιγμή που είναι σε θέση να αντοποκριθεί σε απλές εντολές. Στα ήπια τραύματα κεφαλής ο χρόνος εκτέλεσης εντολών είναι μικρότερος από μία ώρα στα μέσης σοβαρότητας τραύματα κυμαίνεται μεταξύ της μιας ώρας και των 13 ημερών, ενώ στα σοβαρά τραύματα ξεπερνά τις 14 ημέρες.

Ποσοστά από 30% έωας 50% των ανθρώπων θα χάσουν τη ζωή τους λόγω σοβαρού τραύματος στο κεφάλι. Ποσοστό 10% θα παραμείνει σε «κωματώδη» κατάσταση (μη ανταπόκρισης) τρεις μήνες μετά τον τραυματισμό. Αυτό το ποσοστό μειώνεται στο 4% μετά τους έξι μήνες και στο 2% με 3% έναν χρόνο μετά τον τραυματισμό.

Μετατραυματική αμνησία

Η ανάρρωση των ατόμων που επιζούν μετά τον τραυματισμό και ανακτούν τις αισθήσεις τους ακολουθεί μια συγκεκριμένη πορεία. Το πρώτο στάδιο συμπίπτει με μια περίοδο έντονης σύγχυσης και αποπροσανατολισμού, κατά τη διάρκεια της οποίας το άτομο δεν μπορεί να σχηματίσει και να διατηρήσει νέες αναμνήσεις (μετατραυματική αμνησία).

Μετά την ανάρρωση από την τραυματική αμνησία, τα περισσότερα άτομα με μέτρια ή σοβαρά τραύματα στο κεφάλι παρουσιάζουν σημαντική σωματική, γνωστική και συμπεριφορική εξασθένηση. Τα πιιο συχνά κατάλοιπα του κλειστού τραύματος κεφαλής είναι τα γνωστικά και συμπεριφορικά ελλείμματα.

Η εκτεταμένη εγκεφαλική κάκωση προκαλεί ένα χαρακτηριστικό σύνολο γνωστικών ελλειμάτων, όπως ο επιβραδυνόμενος λόγος, η μειωμένη προσοχή, καθώς και η εξασθένηση της μνήμης, των σύνθετων γλωσσικών δεξιοτήτων και των εκτελεστικών λειτουργιών. Οι τελευταίες έχουν να κάνουν με προβλήματα στη μνήμη εργασίας, την επίλυση προβλημάτων, την παρακολούθηση επίδοσης και την οργάνωση συμπεριφοράς.

Έλλειψη αυτοεπίγνωσης λόγω τραυματισμού

Οι άνθρωποι με τραύμα στο κεφάλι κατά κανόνα εμφανίζουν ποικίλα συμπεριφορικά συμπτώματα, όπως η αυξημένη ευερεθιστότητα, πονοκεφάλους, άγχος, δυσκολία συγκέντρωσης, κόπωση, ανησυχία και κατάθλιψη. Τα συμπτώματα αυτά είναι πιο συνηθισμένα από τα σωματικά ή τα γνωστικά ελλείμματα, και μπορεί να επηρεάζουν σε μεγαλύτερο βαθμό τη μακροπρόθεσμη έκβαση. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της μακροπρόθεσμης ανάρρωσης είναι η έλλειψη αυτοεπίγνωσης.

Ίσως αυτός να είναι ο λόγος για τον οποίο οι συγγενείες των ατόμων που έχουν υποστεί τραύμα στο κεφάλι διακρίνουν σε αυτό περισσότερες ψυχολογικές αλλαγές από ό,τι μπορεί να διακρίνει το ίδιο το άτομο. Οι συγγενείς του ατόμου συνήθως αναφέρουν προβλήματα επιβράδυνσης, ευερεθιστότητα, κόπωση, κατάθλιψη, απότομες μεταβολές στη διάθεση και άγχος.

Θεραπευτικές προσεγγίσεις για την αποκατάσταση από σοβαρό τραύμα στο κεφάλι

Υπάρχουν ποικίλες θεραπευτικές προσεγγίσεις για την αποκατάσταση μετά από σοβαρό τραύμα στο κεφάλι, οι οποίες παρέχονται από διάφορους επαγγελματίες υγείας. Στις ιατρικές προσεγγίσεις ανήκουν η χορήγηση παυσίπονων για τους πονοκεφάλους, η φαρμακευτική αγωγή για την επιληψία και η χειρουργική επέμβαση για την υδροκεφαλία.

Οι φυσικοθεραπευτές μπορούν να βοηθήσουν στη διατήρηση της ευκαμψίας και της δύναμης των μυών. Οι εργοθεραπευτές μπορούν να διδάξουν δεξιότητες απαραίτητες για την προσωπική φροντίδα του ατόμου ή την επιστροφή του σε κάποιας μορφής εργασία. Οι λογοθεραπευτές μπορούν να βοηθήσουν το άτομο να βελτιώσει την κατανόηση και την άρθρωση του λόγου.

Όσον αφορά τις παρεμβάσεις από την πλευρά της ψυχολογίας, αυτές επικεντρώνονται κυρίως στις γνωστικές και συμπεριφορικές συνέπειες του τραύματος.

Αντιμετώπιση των προβλημάτων μνήμης

Υπάρχουν αρκετές τεχνικές που μπορούν να βελτιώσουν τη μνήμη, όπως οι ασκήσεις μνήμης, ο συνδυασμός εικόνων με λέξεις για τη βελτίωση της ανάκλησης κ.λπ. Επιπλέον έχουν αναπτυχθεί ειδικές τεχνικές για άτομα που έχουν υποστεί τραυματισμό στο κεφάλι. Αυτές συνίστανται συνήθως στην εκτέλεση πολύ συγκεκριμένων μαθησιακών έργων. Ο Wilson (1989), για παράδειγμα, ανέπτυξε το μοντέλο προεσκόπησης, ερώτησης, ανάγνωσης, δήλωσης και εξέτασης για τη βελτίωση της κωδικοποίησης και της ανάκλησης καταλόγων με λέξεις.

Σύμφωνα με τη μέθοδό του, πριν την εξέταση το άτομο αξιολογεί τη δοκιμασία, σκέφτεται τις απαιτήσεις της και στη συνέχεια διαβάζει έναν κατάλογο με λέξεις, πρώτα φωναχτά και στη συνέχεια σιωπηρά. Η επιπρόσθετη γνωστική διεργασία που απαιτείται γι' αυτό το έργο θεωρείται ότι βελτιώνει τη μάθηση πολύ περισσότερο από ό,τι η απλή επανάληψη των λέξεων. Δυστυχώς, όσα οφέλη εμφανίζονται μέσα στη συνεδρία συνήθως δεν γενικεύονται σε καταστάσεις πέρα από τη συγκεκριμένη μνημονική δοκιμασία.

Μνημονικά βοηθήματα

Επιπλέον, καθώς πολλοί άνθρωποι με τραύμα στο κεφάλι υποτιμούν την απώλεια μνήμης που έχουν υποστεί, οι προσπάθειες εφαρμογής αυτών των προγραμμάτων δε γίνονται πάντα αποδεκτές. Ο Dobkin (1996) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η καλύτερη προσέγγιση γι' αυτές τις περιπτώσεις είναι τα μνημονικά βοηθήματα -και όχι η «θεραπεία» μνήμης (κάτι που ισχύει επίσης για τους ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας και όσο του Αλτσχάιμερ).

Στα πιθανά μνημονικά βοηθήματα περιλαμβάνονται το μαγνητόφωνο, οι χειρόγραφες σημειώσεις και οι υπολογιστές χειρός, τα ξυπνητήρια, οι τηλεφωνικές κλήσεις ή οι βομβητές, καθώς οι προσωπικές ατζέντες και οι πίνακες προσανατολισμού μέσα στο σπίτι.

Οι άνθρωποι που εμφανίζουν σημαντικά ελλείμματα μπορεί να χρειαστούν εκπαίδευση στη χρήση τέτοιων βοηθημάτων μνήμης. Οι Sohlberg & Mateer (1989) εφάρμοσαν μια διαδικασία εκπαίδευσης στη χρήση ενός τετραδίου μνήμης. Η εκπαίδευση πραγματοποιήθηκε σε τρία στάδια. Στο πρώτο στάδιο έγινε συστημική εκπαίδευση για το περιεχόμενο και τον σκοπό του τετραδίου. Το αποτέλεσμα ενισχυθήκε από μια προσέγγιση ερωτήσεων και απαντήσεων (π.χ. «Ποιες είναι οι πέντε ενότητες του τετραδίου;»). Κατά τη διάρκεια της φάσης εφαρμογής, οι συμμετέχοντες εξασκήθηκαν στη χρήση του τετραδίου μέσω παιχνιδιού ρόλων. Τέλος, χρησιμοποίησαν το βιβλίο στην «πραγματική ζωή».

Με αυτή την προσέγγιση ένας συμμετέχων στο συγκεκριμένο πρόγραμμα χρειάστηκε 17 ημέρες προκειμένου να αποκτήσει τις απαραίτητες δεξιότητες για τη χρήση του τετραδίου. Τα μνημονικά βοήθηματα αποδεικνύονται ιδαίτερα χρήσιμα, δεδομένου ότι υπενθυμίζουν στο άτομο να εκτελέσει διάφορες εργασίες που σε διαφορετική περίπτωση θα είχε ξεχάσει. Οι Wilson και συνεργάτες (2001) αξιολόγησαν τη χρήση ενός βομβητή, ο οποίος υπενθύμιζε στα άτομα με τραύμα στο κεφάλι να κάνουν διάφορες εργασίες κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες ωφελήθηκαν όχι μόνο για όσο διάστημα είχαν στην κατοχή τους τον βομβητή, αλλά και για τις επόμενες επτά εβδομάδες μετά την επιστροφή του. Η χρήση του βομβητή φαίνεται ότι εδραίωσε κάποια πρότυπα συμπεριφοράς τα οποία στη συνέχεια έγιναν αυτόματα.

Βελτίωση των εκτελεστικών λειτουργιών

Ένα δεύτερο πρόβλημα που αντιμετωπίζουν τα άτομα με τραύμα στο κεφάλι είναι η μείωση των δεξιοτήτων επίλυσης προβλημάτων. Οι παρεμβάσεις που έχουν σχεδιαστεί για την αντιμετώπιση αυτών των δυσκολιών επικεντρώνονται στην κατάτμηση της επίλυσης ενός προβλήματος σε συγκεκριμένα στάδια.

Ένα τέτοιο μοντέλο ανέπτυξαν οι Bransford & Stein (1984), το οποίο διαιρείται στα παρακάτω στάδια:

• Εντοπισμός του προβλήματος
• Καθορισμός του προβλήματος (της φύσης και των αιτίων του)
• Διερεύνηση εναλλακτικών προσεγγίσεων για την επίλυση του προβλήματος
• Υλοποίηση του σχεδίου που αναπτύχθηκε στο προηγούμενο στάδιο
• Έλεγχος της αποτελεσματικότητας του επιλεγμένου σταδίου

Οι άνθρωποι με τραύμα στο κεφάλι μπορεί επίσης να μάθουν να μην επιχειρούν να αντιμετωπίσουν πολλά προβλήματα ταυτόχρονα, αλλά να επιλέγουν και να ασχολούνται με ένα συγκεκριμένο πρόβλημα κάθε φορά. Η εκπαίδευση στην αντιστάθμιση της προσοχής χρησιμοποιείται όταν το άτομο δεν καταφέρνει να διατηρήσει την προσοχή που απαιτείται για την επίλυση ενός προβλήματος ή για άλλες εργασίες.

Το άτομα αρχικά προσδιορίζει πότε δυσκολεύεται να συγκεντρωθεί και στη συνέχεια χρησιμοποιεί στρατηγικές όπως η αυτοκαθοδήγηση (π.χ. «Έλα τώρα, συγκέντρωσε την προσοχή σου εδώ...») προκειμένου να παραμείνει συγκεντρωμένο. Οι εξωτερικές ενδείξεις συχνά αποδεικνύονται ιδιαίτερα χρήσιμες προκειμένου το άτομο να αρχίσει να εκτελεί μια συμπεριφορά.

Αποκατάσταση προβλημάτων προσοχής

Έχουν αναπτυχθεί αρκετά τυποποιημένα προγράμματα τα οποία έχουν στόχο την αποκατάσταση των προβλημάτων προσοχής. Το Attention Process Training programme των Park και συνεργατών (1999) περιλαμβάνει την εφαρμογή διαφόρων στρατηγικών γι' αυτό τον σκοπό. Οι ασκήσεις που χρησιμοποιήθηκαν για την εκπαίδευση στη διατήρηση της προσοχής ήταν η ακρόαση ηχογραφήσεων που απαιτούσαν την ανίχνευση συγκεκριμένων λέξεων ή ακολουθιών λέξεων και αριθμών και την πίεση ενός κουμπιού μετά την αναγνώρισή τους, η ακρόαση μιας παραγράφου και στη συνέχεια η εξέταση του ατόμου για την κατανόησή της, καθώς και ορισμένες νοητικές αριθμητικές ασκήσεις.

Η εκπαίδευση στη μετατόπιση της προσοχής έγινε με τη χρήση ηχογραφήσεων που απαιτούσαν την αναγνώριση ενός είδους λέξης, την οποία ακολουθούσε ο εντοπισμός μιας άλλης λέξης.

Οι δοκιμασίες παρουσιάζονταν σταδιακά ανάλογα με τον βαθμό δυσκολίας, και επαναλαμβάνονταν μέχρις ότου το άτομο είναι σε θέση να αντιμετωπίσει με επιτυχία τις απαιτήσεις της συγκεκριμένης δοκιμασίας. Αν κρινόταν απαραίτητο, το άτομο συνέχιζε την εξάσκηση και στο σπίτι με τη βοήθεια συγγενών, αλλά και στην κλινική. Αυτή η προσέγγιση φαίνεται να είναι αρκετά αποτελεσματική.

Οι περισσότερες έρευνες έχουν δείξει οφέλη στις μετρήσεις της μνήμης ή της προσοχής μετά την εφαρμογή τέτοιων παρεμβάσεων. Είναι λίγες οι έρευνες που έχουν μελετήσει τη βελτίωση του στόμου σε «πραγματικές συνθήκες», παρόλο που υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι η βελτίωση αφορά μετρήσεις πολύ διαφορετικές, όπως οι δεξιότητες οδήγησης, η ανεξάρτητη διαβίωση και η επιστροφή στην εργασία.

Αντιμετώπιση των αρνητικών συναισθημάτων

Δεδομένων των υψηλών επιπέδων κατάθλιψης και αυτοκτονιών σε ανθρώπους που έχουν υποστεί σοβαρό τραύμα στο κεφάλι, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι πολλοί θα ωφελούνταν από κάποιας μορφής ψυχολογική ή φαρμακευτική παρέμβαση που θα τους βοηθούσε να ρυθμίσουν τη διάθεσή τους. Το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτου Υγείας (NIH Consensus Development Panel, 19991), για παράδειγμα, τονίζει ότι η ψυχοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει σε μεγάλο βαθμό τη συναισθηματική αποκατάσταση αυτών των ατόμων, μειώνοντας την κατάθλιψη και βελτιώνοντας τη χαμηλή αυτοεκτίμησή τους που οφείλεται σε γνωστικές δυσλειτουργίες.

Αυτού του είδους οι παρεμβάσεις, εκτός από συναισθηματική στήριξη, θα πρέπει επίσης να παρέχουν πληροφορίες και εξηγήσεις για το τραύμα και την πιθανή έκβασή του, να βοηθούν την αύξηση της αυτοεκτίμησης του ατόμου μεγιστοποιώντας τα οφέλη από την επίτευξη εφικτών στόχων, να μειώνουν την άρνηση και να αυξάνουν την ικανότητά του να αναπτύσσει σχέσεις με την οικογένειά του και την κοινωνία.

Πάντα σύμφωνα με το Ινστιτούτο, παρά την υπάρχουσα αισιοδοξία, η εφαρμογή της ψυχοθεραπείας δεν έχει μελετηθεί συστηματικά στους ανθρώπους με τραύμα στο κεφάλι, γι' αυτό και τα οφέλη της δεν έχουν ακόμη αποδειχθεί.

Επιπλέον, παρόλο που τα αντικαταθλιπτικά μπορεί να έχουν κάποια αποτελέσματα, οι άνθρωποι αυτοί είναι πιθανό να βιώνουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες από τα εν λόγω φάρμακα πιο έντονα από τον μέσο όρο. Επομένως, η προσεκτική παρακολούθηση των ατόμων που λαμβάνουν αντικαταθλιπτικά θεωρείται απαραίτητη, ενώ όπου κρίνεται κατάλληλο, θα πρέπει να εφαρμόζονται και άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Παροχή βοήθειας στους υπεύθυνους για τη φροντίδα των ασθενών

Οι άνθρωποι οι οποίοι έχουν αναλάβει να φροντίζουν ένα άτομο που έχει υποστεί τραύμα στο κεφάλι δεν αποκλείεται να βιώνουν έντονο στρες και δυσφορία. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το στρες της οικογένειας μειώνεται όταν επέρχεται βελτίωση των γνωστικών ελλειμμάτων του ατόμου και όταν παρέχεται βοήθεια από τις υπηρεσίες υγείας.

Παρ' όλα αυτά, εκφράζονται έντονες διαφωνίες ως προς τις υπηρεσίες που θα μπορούσαν να βοηθήσουν την οικογένεια να αντιμετωπιστεί με πιο άμεσο τρόπο το στρες που προκαλεί η φροντίδα ενός ανθρώπου με τραύμα στο κεφάλι. Είναι λίγες οι έρευνες που έχουν διενεργηθεί για την αποτελεσματικότητα τέτοιων προγρμμάτων, ενώ οι περισσότερες από αυτές είναι μη ελεγχόμενες και νατουραλιστικές. Είναι επομένως δύσκολο να αξιολογηθούν τα προγράμματα υποστήριξης της οικογένειας ή του συντρόφου.

Το παρόν άρθρο αποτελεί αδειοδοτημένο απόσπασμα από το βιβλίο Κλινική ψυχολογία και ψυχοπαθολογία από τις Εκδόσεις Πεδίο